HIGIENE VISUAL ESCOLAR. segunda edición

La deficiente coordinación corporal, posturas incorrectas, destrezas visuales inadecuadas, movimientos oculares imprecisos e irregulares durante la lectura y escritura, la iluminación inadecuada de las tareas escolares y de su entorno, una nutrición desequilibrada, y los espacios cerrados que estresan el sistema visual durante el uso prolongado y concentrado de las tareas escolares, son factores de riesgo que pueden producir miopía(ver mal de lejos), anisometropías( diferente visión de un ojo con respecto a la del otro), ambliopías (ojos vagos), y estrabismo adventicio (ojo desviado).

Estos consejos van dirigidos a los padres de familia, a los educadores o maestros de escuelas, a los pediatras, etc. Esta vez introduzco láminas para que todos los profesionales sanitarios de atención primaria de la salud visual puedan emplearlas como póster o como láminas separadas en sus páginas informáticas (Web) siempre y cuando, por cortesía y honestidad, indiquen al autor de aquéllas. Fueron diseñadas y publicadas por el autor en 1989, presentadas en la celebración de los 10 años de existencia de la Escuela Universitaria de Óptica de Terrassa (1987), y utilizadas bajo mi permiso en forma de póster por las Clínicas Oftalmológicas del Instituto Boston de Oftalmología dirigido por el el Profesor Dr. Antonio Henríquez de Gaztañondo, y del Instituto Oftalmológico Integral en Clínica Corachán dirigido por el Profesor Dr. Jesús Costa Vila, ambas de Barcelona, tal como puede verse en las imágenes que se adjuntan a esta publicación. Los optometristas pueden emplearlas de la misma forma introduciendo debajo de la última lámina el nombre de su centro sanitario (clínicas, hospitales, y establecimientos de Óptica y Optometría).

FUNCIÓN Y FUTURO DEL OPTOMETRISTA EN EUROPA CONTINENTAL Y AMÉRICA LATINA

Carlos Luis Saona Santos

Profesor de Optometría y Contactología ((1978-2010)

Universitat Politécnica de Catalunya

Conferencia Inaugural

¡Autoridades académicas, colegas y amigos!

Como es preceptivo, quiero agradecer a los organizadores de este evento, especialmente a los doctores Madalena Lira y Jorge Jorge Martín, su amable invitación para exponer un tema de permanente actualidad como lo es el futuro de una profesión sanitaria como la nuestra en la Europa Continental y América Latina.

También quiero expresar que estar hoy aquí con vosotros es para mí un privilegio, el mismo que tuve cuando en 1991 la Universidade do Minho me invitara a desarrollar la docencia de la Contactología en sus aulas, labor que duró 8 años.

Después de obtener información sobre el estado actual de la Optometría tanto en la Europa Continental como en la América latina, he podido comprobar la existencia de algunas incoherencias y desatinos que tanto las autoridades académicas como los colegios profesionales deberán solucionar para garantizar que los estudiantes graduados puedan desarrollar una labor profesional según los planes de estudio aprobados por el Ministerio competente.

LOS ORÍGENES DE LA OPTOMETRÍA

En la mayoría de los países del mundo, los Optometristas empezamos siendo Ópticos, después fuimos Refraccionistas y Adaptadores de lentes de contacto, y finalmente, Optometristas en unos países y Ópticos-Optometristas en otros. Durante las primeras décadas del siglo pasado fueron apareciendo, especialmente en USA, términos compuestos tales como Optometría Estructural (Structural Optometry), Optometría Funcional (Functional Optometry), Optometría Conductual (Behavioral Optometry), Optometría del Desarrollo (Developmental Optometry), y Optometría Cognitiva (Cognitive Optometry). Estos mismos nombres compuestos ya se empleaban en Psicología para actuar según su corriente filosófica en el tratamiento de trastornos de la conducta humana.

Fig.2. Orígenes de la Optometría.

Mucho se ha escrito sobre la historia de la ÓPTICA y no voy a narrar lo que ya se ha publicado de la misma [B. Vihnsem: “A short history of Optics”. Physica Scriptra, vol. T109, pp. 75-79 (2004); Oilivier Darrigol: A History of Optics from Greek Antiquity to the Nineteenth Century (inglés),2012], y en varios artículos de Internet, pero resulta plausible indicar que los seres humanos no se hubieran evolucionado ni desarrollado a lo largo de nuestra historia hasta la actualidad de no tener luz. De hecho, si a temprana edad nuestra retina no se estimulara apropiadamente por una parte de la energía radiante (espectro visible), sus neuronas y las que se encuentran en los centros del sistema visual dentro del encéfalo no lograrían desarrollarse totalmente, produciéndose una visión deficiente (por privación de luz). Por eso, no nos tendría que sorprender si decimos que la Óptica es una de las ramas más antiguas de las CIENCIAS NATURALES como tampoco debería sorprendernos cuando alguien dijo que la Óptica empezó cuando Dios dijo: ¡Hágase la luz! (Génesis 1:3)

Con sus experimentos, muchos científicos han llegado a crear lo que actualmente se conoce con el nombre de CIENCIAS DE LA VISIÓN entre las que se encuentran ciencias como la neurología, la oftalmología, la óptica fisiológica, la física, etc. Entre los principales contribuyentes se encuentran (Fig.2):

ALHAZEN, físico iraquí considerado como el fundador de la Óptica Moderna, Física Experimental y Óptica Fisiológica.

SANTIAGO RAMÓN Y CAJAL, quien con sus aportaciones sobre el conocimiento del sistema nervioso central y periférico le convirtieron en el padre de la Neuroanatomía Moderna.

DAVID HUNTER HUBEL, premio nobel de medicina, creó la herramienta más poderosa para estudiar el sistema nervioso. Creó el electrodo metálico de tungsteno capaz de registrar la actividad eléctrica de una neurona, lo que ha permitido conocer las respuestas de dichas células a los estímulos naturales. Conjuntamente con Wiesel, Hubel nos proporcionó un mayor conocimiento de los procesamientos sensoriales al encontrar que ciertas neuronas se estimulan con rapidez al recibir patrones lineales de luz bajo un cierto ángulo, mientras que otras lo hacían con patrones de luz bajo un ángulo distinto. En este estudio implantaron dicho electrodo en la corteza visual primaria de un gato anestesiado después de lo cual proyectaron los patrones lineales de luz. Ciertas neuronas respondieron a patrones de luz de manera diferente que otras que respondieron mejor a patrones oscuros. Otras neuronas, denominadas complejas, lograron detectar bordes con independencia de donde se sitúen en su campo receptivo, detectando en ciertas direcciones preferentemente el movimiento. Ambos investigadores demostraron la existencia de la dominancia ocular por la cual algunas neuronas solamente se activan con la información de un solo ojo. Dichas neuronas se agrupan en columnas en la corteza visual cuya organización se altera cuando la retina de uno de los ojos, en gatos de pocos meses de vida, no recibe suficiente estimulación lumínica (privación), no ocurriendo esa desorganización en los adultos. Estos resultados dieron lugar a la teoría del periodo crítico del desarrollo de la corteza visual.

La topografía corneal, una de las técnicas para medir la curvatura de las superficies anterior y posterior de la córnea, y para determinar la calidad de la visión y la salud ocular, y que ha sido empleada por oftalmólogos para sus cirugías y por optometristas para la adaptación de lentes de contacto, no hubiera sido posible, indiscutiblemente, si Juan Antonio Plácido da Acosta no hubiera diseñado en 1880 un disco formado por anillos alternativamente claros y oscuros que por reflexión sobre la superficie corneal anterior fueron observados sobre la película lagrimal por este médico oftalmólogo portugués. De aquí el término muy conocido como disco de Plácido.

Fig.3. Orígenes de la Optometría.

Tanto optometristas como oftalmólogos estamos en deuda con Emile Javal, de Francia, y Claude Worth, de Inglaterra, porque fueron ellos quienes crearon la ORTÓPTICA y la PLEÓPTICA, empleadas durante muchos años hasta la actualidad (Fig.3). Durante muchos años casi todas las clínicas oftalmológicas tenían en sus salas un sinoptóforo empleado por Ortoptistas, la mayoría procedentes de Suiza o de Francia, países, como en Inglaterra, donde existían Escuelas de Ortóptica.

También los optometristas estamos en deuda con SAMUEL RENSHAW quién introdujo la psicología experimental en la Optometría de los años treinta del siglo pasado. Fue este profesor de Psicología Experimental de la Universidad Estatal de Ohio (USA) quien sacó a los Optometristas norteamericanos de los años treinta de la simple Refracción Ocular y de la relación Acomodación-Convergencia para introducirlos en la PERCEPCIÓN, en el PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN VISUAL y de LOS COMPORTAMIENTOS VISUALES.Gracias a su investigación con su taquistoscopio empleado para expandir la velocidad y el alcance de la PERCEPCIÓN introdujo a los Optometristas en el ENTRENAMIENTO VISUAL Y PERCEPTUAL hoy conocido como Terapias Visuales. Gracias a Renshaw aprendimos que MIRAR no lo es mismo que VER, empleando una figura incompleta llena de líneas curvadas, manchas, puntos y bordes sobre un fondo blanco (imagen intermedia de la fila superior de la figura 3). Mirar es dirigir los ojos hacia un sitio mientras que VER o PERCIBIR es obtener un significado de lo que se mirando con los ojos. De hecho, el que no haya visto nunca esta imagen inicialmente no sabe que se trata de un ternero. A Renshaw se debe las afirmaciones de que LA VISIÓN ES MOTORA, LA VISIÓN ES UN PROCESO QUE SE APRENDE, Y COMO SE PUEDE APRENDER, las FUNCIONES VISUALES son ENTRENABLES (Fig.3).

A Renshaw también se le conoce por entrenar con su taquistoscopio a los marineros norteamericanos, quienes después del entrenamiento perceptual, fueron capaces de localizar en fracciones de segundos a los aviones enemigos durante la segunda guerra mundial. Entrenó a estudiantes para que fueran capaces de leer más de 1.400 palabras por minuto con un elevado nivel de comprensión.

También los optometristas debemos mucho a DARRELL BOYD HARMON quien encontró en un estudio realizado con 160.000 niños escolares que la prevalencia de los problemas visuales aumentaba debido a factores ambientales dentro de las aulas. Estudió el papel de la visión en la ORIENTACIÓN Y LOCALIZACIÓN ESPACIALES y postuló que la principal función biológica de la visión es su papel en la organización de las relaciones espaciales más que en la formación de imágenes. Encontró que factores como el contraste, el deslumbramiento y el diseño de los muebles en las salas escolares impactan en las posturas y debido a eso se producen desviaciones refractivas y disfunciones binoculares.

Finalmente, Hans Selye, el padre del ESTRÉS o del Síndrome de Adaptación General contribuyó a la consideración de que las tareas visuales de cerca prolongadas y concentradas producen estrés en el sistema visual, dando lugar a adaptaciones adversas como la miopía, el estrabismo adventicio, la inhibición de la convergencia y la inhibición de la acomodación (Fig.3).

PROPORCIÓN DE ÓPTICOS Y OPTOMETRISTAS EN EUROPA

Según la estadística que se muestra en la figura 4, existen más ópticos que optometristas en la Unión Europea. Corresponde a esta comunidad gestionar para que en todos sus países miembros exista la Optometría como profesión sanitaria de atención primaria e incorporada a los servicios de la sanidad pública y privada. De hecho, la mayoría de clínicas oftalmológicas tienen una sección denominada Optometría Clínica en donde trabajan ópticos optometristas que realizan exámenes de la función visual y perceptual, así como tratamientos de disfunciones del sistema visual. Con esta colaboración mutua de dos profesiones sanitarias, los ciudadanos salen beneficiados.

Fig.4. Proporción de optometristas y ópticos en Europa.

¿QUÉ ES UN OPTOMETRISTA?

Existen muchas definiciones que pueden encontrarse en textos y en diversas publicaciones. Según el RAE, la Optometría es una medida de la agudeza visual (AV) para corregir los defectos de la visión mediante lentes. Esta definición no se ajusta a lo que hace un optometrista según su formación universitaria con carácter sanitario ni tampoco se ajusta a lo que dice la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias 44/2003 de 21 de noviembre (BOE número 280, de 22 de noviembre de 2003 Referencia: BOE-A-2003-21340). Si lo único que puede hacer este profesional es la medida de uno de los parámetros de la percepción de la forma (la AV) no se justificaría una formación universitaria de 4 años, sin contar con que el graduado en Óptica y Optometría necesita, para tener el título académico de doctor, realizar un máster y una investigación, necesitando para ello otros 4 años de dedicación académica.

Por otro lado, la definición de Optometría por el Consejo Europeo de Óptica y Optometría (ECOO, siglas en inglés) es incompleta y tampoco expone exactamente lo que hacen los optometristas en algunos países europeos (Fig.5). Para el ECOO, “un ÓPTICO es el profesional que monta, adapta y expende gafas y lentes de contacto para corregir ametropías y otros defectos visuales, dispositivos que son recetados por oftalmólogos u optometristas”. “Un OPTOMETRISTA, según el ECOO, es el profesional que realiza una evaluación clínica de los ojos y prescribe gafas y lentes de contacto para compensar defectos visuales y detecta patologías oculares”.Un ÓPTICO-OPTOMETRISTA, según esa misma institución, en España y en los países escandinavos, ambas profesiones, la del Óptico y la del Optometrista, se combinan en una sola, y sus atribuciones profesionales son definidas por leyes de cada estado europeo”.

Fig.5. Definiciones de varias profesiones sanitarias no médicas.

En la República del Ecuador, según su Reglamento para el ejercicio de la Optometría y Funcionamientos de Centros de Optometría, Ópticas y Talleres de Óptica, un Optometrista es un profesional autorizado únicamente a medir la agudeza visual, mediante el examen de refracción y su corrección por medio de la adaptación de lentes correctoras, lentes de contacto, o ejercicios visuales (Fig.6). Esta definición conlleva que la función de los optometristas de este país es limitada.

Fig.6. Optometría en algunos países de Latinoamérica.

En la República de Colombia, el ejercicio de la optometría se reglamentó en marzo 23 de 1954 mediante Decreto Num.0825. Según este decreto la optometría, en Colombia, fue considerada como una profesión autónoma, independiente, y de proyección social, dedicada al cuidado de la salud visual, sin el uso de fármacos, medicinas o intervención quirúrgica. Años después, mediante la Ley 372 de 1997, el Congreso de Colombia reglamenta la profesión de Optometría en Colombia y se dictan otras disposiciones que expone que la Optometría es una profesión de la salud que requiere título de idoneidad universitario, basada en una formación científica, técnica, y humanística. Su actividad incluye acciones de prevención y corrección de las enfermedades del ojo y del sistema visual por medio del examen, diagnóstico, tratamiento y manejo que conduzcan a lograr la eficiencia visual y la salud ocular, así como el reconocimiento y diagnóstico de las manifestaciones sistémicas que tienen relación con el ojo y que permitan preservar y mejorar la calidad de vida del individuo y la comunidad. Sin embargo, la Corte Constitucional de Colombia, en una sentencia, C-251-98 del 26 de mayo de 1998, subraya que tales acciones de los optometristas colombianos solo están autorizadas en lo relativo al campo de su especialidad profesional, sin que puedan interferir ni duplicar las funciones propias de otras especialidades (Fig.6). Primero expone que las funciones del Optometrista son similaes a la de un oftalmólogo (prevención y corrección de las enfermedades del ojo y del sistema visual) y después aclara que solo pueden dedicarse a su especialidad profesional sin interferir ni duplicar las funciones de otras especialidades. Sus actividades optométricas se exponen en el artículo cuarto de la Ley 372 de 1997 de mayo 28 por la cual se reglamente la profesión de optometristas en Colombia indicando que “para todos los efectos legales se entiende por ejercicio de la optometría, la aplicación de conocimientos técnicos y científicos en las siguientes actividades: a) La evaluación optométrica integral; b) La evaluación clínica, tratamiento y control de las alteraciones de la agudeza visual y la visión binocular; c) La evaluación clínica, el diseño, adaptación y el control de lentes de contacto u oftálmicos con fines correctivos, terapéuticos o cosméticos; d) El diseño, adaptación y control de prótesis oculares; e) La aplicación de las técnicas necesarias para el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación de las anomalías de la salud visual; f) El manejo y rehabilitación de discapacidades visuales, mediante la evaluación, prescripción, adaptación y entrenamiento en el uso de ayudas especiales; g) El diseño, organización, ejecución y evaluación de políticas, planes, programas y proyectos, para la promoción, prevención, asistencia, rehabilitación y readaptación de problemas de la salud visual y ocular; h) El diseño, organización, ejecución y evaluación de planes, programas y proyectos que permitan establecer los perfiles epidemiológicos de la salud visual u ocular de la población; i) El diseño, ejecución y evaluación de políticas, planes, programas y proyectos de investigación conducentes a la generación, adaptación o transferencia de tecnologías que permitan aumentar la cobertura, la atención y el suministro de soluciones para el adecuado control y rehabilitación de la función visual; j) El diseño, dirección, ejecución y evaluación de programas de salud visual en el contexto de la salud ocupacional; k) La dirección, administración de laboratorios de investigación en temas relacionados con la salud visual; l) La dirección, administración y manejo de establecimientos de óptica para el suministro de insumos relacionados con la salud visual; m) Los demás que en evento del desarrollo científico y tecnológico, sean inherentes al ejercicio de la profesión.

Según el artículo quinto de la Ley 372 de 1997 en relación con la Competencia de los optómetras colombianos, se indica que “las actividades del ejercicio profesional definidas en el artículo cuarto, se entienden como propias de la optometría, exceptuando específicamente los tratamiento quirúrgicos convencionales y con rayo Láser y demás procedimientos invasivos, sin perjuicio de las competencias para el ejercicio de otras profesiones y especialidades de la salud, legítimamente establecidas en las áreas que le corresponden”. En cualquier caso, la Optometría en Colombia siempre ha ido por delante no solamente en los países latinoamericanos sino también con respecto a muchos países de la Europa continental.

En España, primero existieron los diplomados en Óptica de Anteojería con tres cursos de formación no universitaria como en USA, luego los Diplomados en Óptica con tres cursos académicos ofrecidos por las Escuelas Universitarias, y en la actualidad, existen los Graduados en Óptica y Optometría ofrecidos en varias Facultades públicas y privadas. Según el BOE núm. 280, del 22/11/2003, cuyo texto fue consolidado y la ley 44-2003 de 21 de noviembre, en relación con la ley de ordenación de las profesiones sanitarias que fue actualizada el 20 de septiembre de 2020, los diplomados universitarios en Óptica y Optometría desarrollan las actividades dirigidas a la detección de los defectos de la refracción ocular, a través de su medida instrumental, a la utilización de técnicas de reeducación, prevención e higiene visual, y a la adaptación, verificación y control de las ayudas ópticas. Ahora es necesario indicar que ya no existen Escuelas Universitarias sino Facultades que proporcionan el Grado en Óptica y Optometría con 4 años académicos de formación en lugar de Diplomado en Óptica y Optometría que ya es historia (Fig.7). Asimismo, según el apartado 3 del anexo del BOE Núm.73, de la Orden CIN/727/2009, de 18 de marzo, se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Óptico-Optometrista, indicándose las competencias que los estudiantes deben cumplir.

Fig.7. Ley de ordenación de las profesiones sanitarias en España según su BOE.

En el 2010, la docencia universitaria fue dividida en tres niveles con la implantación del Plan Bolonia cuyos objetivos fueron la adaptación y unificación de criterios de enseñanza en los centros de la comunidad europea. Dicho plan sustituyó las diplomaturas y licenciaturas por el GRADO con 240 créditos, con la posibilidad de obtener el título académico de doctor después de superar un máster de 60 o 120 créditos y una investigación dirigida por un doctor.  Nuevos créditos regulan ahora los estudios o ECTS (European Credit Transfer System, siglas en inglés) y ahora cada crédito equivale a 25 o 30 horas de aprendizaje puesto que toma en cuenta los trabajos de los alumnos realizados fuera del centro educativo.

La Optometría en países de la angloesfera (Australia, Canadá, Nueva Zelanda, el Reino Unido y los Estados Unidos). En algunos de estos países anglosajones (Fig.8), al licenciarse los optometristas reciben el título de Doctor en Optometría (O.D, siglas en inglés) sin haber realizado un trabajo de investigación, escribir una tesis sobre dicha investigación, defenderla ante un tribunal y ser aceptada por los miembros de aquél, como en España o Portugal, países en los que se ofrecen estudios de nivel superior denominado Grado que dura 4 años, un máster, y la tesis doctoral.

Fig. 8. Privilegios que los optometristas norteamericanos tienen como profesionales sanitarios de atención primaria.

Los optometristas norteamericanos (USA) realizan exámenes oculares y visuales, tratan las ametropías, prescriben y adaptan gafas, lentes de contacto, y telelupas. Recetan fármacos tópicos u orales para diagnosticar patologías oculares como el glaucoma, cataratas, degeneración macular, retinopatía, y conjuntivitis. Prescriben fármacos para ciertas condiciones oculares. Colaboran con oftalmólogos en cuidados pre y post quirúrgicos. Realizan pequeñas cirugías oculares (Fig.8). En USA, después de la licenciatura, y para poder ejercer tienen que realizar exámenes teóricos y clínicos (National or State Board of Examiners in Optometry), una especie de MIR como en España para los médicos, un requisito necesario que deberían cumplir también todos los sanitarios que se han licenciado o graduado en Europa. También pueden realizar un doctorado como en España o Portugal obteniendo el grado académico de doctor en filosofía cuyas siglas en inglés son PhD.

Fig.9. Qué es un Optometrista, en opinión del autor.

Según la actividad profesional que hemos desarrollado en las clínicas oftalmológicas desde los años ochenta del siglo pasado (Instituto Boston de Oftalmología en Barcelona dirigido por el médico oftalmólogo y profesor Antonio Henríquez de Gaztañondo, y el Instituto Integral de Ofatalmología en Barcelona dirigido por el médico oftalmólogo y profesor Jesús Costa Vila), y según los conocimientos teóricos y experiencia clínica que impartimos desde 1978 en la Universidad Politécnica de Barcelona, más tarde denominada Universidad Politécnica de Cataluña (UPB y UPC), y siguiendo las pautas marcadas por las Normas del Ministerio de Ciencia ( ANEXO del BOE No.73 de la Orden CIN/727/2009, de 18 de marzo, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Óptico-Optometrista), un OPTOMETRISTA es un profesional sanitario de atención primaria que realiza pruebas oculométricas en términos de resolución espacial, contraste, color, y de la calidad de la imagen retiniana, así como exámenes exhaustivos de las funciones del sistema visual en términos de la acomodación ocular, movimientos oculares, visión binocular, y orientación espacial que depende del sistema visual, del sistema auditivo y del sistema proprioceptivo o propioceptivo (capacidad de nuestro cerebro para saber la posición exacta de todas las partes de nuestro cuerpo). Cualquier alteración de las propiedades ópticas de los ojos y de las funciones visuales y perceptuales, puede ser tratada por un optometrista mediante gafas, lentes de contacto, y terapias visuales y perceptuales, procurando que el paciente tratado llegue a conseguir una visión binocular haplópica, nítida, y cómoda, así como un eficiente procesamiento de la información visual. A efectos de descartar patologías oculares también las evalúa, a nivel de sospecha, para remitir a esos pacientes, sin decirles el diagnóstico, hacia el médico oftalmólogo u otros especialistas (Fig.9)

Los CIMIENTOS para la formación científica de una carrera sanitaria como la Optometría es la DOCENCIA (ENSINO, en portugués), la cual deberá desarrollarse para conseguir los objetivos de cualquier formación profesional universitaria (Fig.10).

Fig. 10. ¿De qué depende el futuro del Optometrista en la Comunidad Europea? En primer lugar, de la DOCENCIA (ENSINO, en portugués) universitaria.

Si observamos los planes de estudios publicados por las distintas Universidades Públicas españolas que ofrecen la carrera universitaria de Grado de Óptica y Optometría se puede comprobar que aquellos son heterogéneos en cuanto a créditos y a asignaturas. En algunos de esos planes puede verse que ofrecen asignaturas de Audiometría que corresponde a otra carrera profesional (Fig.11).

Fig.11. Curriculum Académico en Universidades Públicas.

Lo más asombroso es encontrar en uno de esos planes (Fig.12) el tema de Cirugía Refractiva incorporada en la asignatura Disfunciones de la Visión Binocular (370516). Según el BOE No.73, en el plan de estudios del Grado de Óptica y Optometría sobre las competencias que los estudiantes deben adquirir, en el Módulo de Optometría, se indica que aquellos deben conocer las técnicas actuales de cirugía ocular y tener capacidad para realizar las pruebas oculares incluidas en el examen pre y postoperatorio, conocimiento que debe adquirirse en un módulo diferente al de Disfunciones de la Visión Binocular.

Fig.12. Curriculum Académico en Universidades Públicas.

Otro de los problemas que debe evitarse es el excesivo número de discentes por profesor en los laboratorios de prácticas (Fig.13). Lo óptimo es que cada profesor pueda atender a 4 alumnos como máximo.

Fig.13. Curriculum académico y prácticas en laboratorios de Optometría y Contactología, en Universidades Públicas.

Para el aprendizaje de determinadas pruebas oculares y visuales, la Facultad puede emplear tecnologías de realidad virtual y aumentada (Fig.14), como los simuladores de oftalmología indirecta y de desviaciones oculares, simulador multifocal, y el empleo de hologramas que se ven con lentes Hololens. El empleo de vídeos también es de gran ayuda para la enseñanza de la retinoscopía, de la adaptación de lentes de contacto, y para la detección incipiente de ciertas patología oculares como el queratocono(Fig. 15)

Fig.14. Tecnologías que pueden utilizarse para el aprendizaje de los alumnos.

Fig.15. Tecnologías utilizadas para el aprendizaje de los alumnos. Vídeos de retinoscopía y de adaptación de lentes de contacto RPG en queratoconos.

Finalmente, los profesores de una carrera sanitaria deben tener experiencia clínica de las anomalías de las estructuras y funciones del sistema visual (Figs.16). No es efectivo el desarrollo de la docencia sanitaria si los profesores tutores no son profesionales que estén o hayan ejercido en un centro sanitario como clínicas oftalmológicas u hospitales, y además que estén acreditados por los directores de las clínicas oftalmológicas donde hayan prestado serviciones de optometría clínica (exámenes y tratamientos de aberraciones oculares, visión binocular, ambliopía, desequilibrios oculomotores, disparidad de fijación, habilidades visuales y perceptuales, adaptación de lentes de contacto en ojos con ametropías y patologías oculares, pruebas oculométricas, etc). En el caso de las Facultades de Óptica y Optometría, el tutor debe conseguir el convenio de colaboración profesional anual entre su universidad y los centros sanitarios, que debe ser aprobado por las autoridades pertinentes de la universidad, y no debe tener más de cuatro alumnos durante su formación clínica externa.

Fig.16. Experiencia clínica de profesores de Optometría y Ciencias de la Salud.

El primer pilar necesario para la formación de profesionales sanitarios son las PRÁCTICAS EXTERNAS (Figs.17 y 18), las que pueden llevarse a cabo mediante convenios entre las universidades y los centros sanitarios como clínicas oftalmológicas, hospitales, y establecimientos de Óptica, para que los profesores de Optometría y Contactología puedan atender pacientes con problemas de disfunciones visuales, desequilibrios oculomotores, y adaptación de lentes de contacto en casos especiales como queratoconos, degeneración corneal marginal pelúcida, etc. así como la realización de pruebas oculométricas (retinografía, tomografía de coherencia óptica para ambos segmentos oculares, biometrías, topografías corneales, aberrometrías, entre otras). No solamente los alumnos podrán aprender a tratar disfunciones visuales y anomalías oculares e identificarlas con los conocimientos teóricos adquiridos en las aulas, sino que también los profesores tutores de optometría y contactología continuarán ampliando su experiencia clínica. Tal como se ve en la figura 18 el empleo de instrumentos como el biomicroscopio ocular con un segundo portaocular permitirá al alumno identificar las diferentes patologías tanto del segmento anterior como del segmento posterior del ojo. En la imagen superior izquierda puede verse a un profesional enseñando a un alumno de la EUOT los signos de una distrofia de la membrana basal del epitelio corneal (las dos imágenes intermedias). En la cuarta imagen superior se ve un queratocono posterior y en la última imagen superior derecha, una distorsión corneal por el uso prolongado de lentes de contacto de hidrogel. En la fila posterior se ven tres vídeos, uno con una hipertropía, otro con una esotropía alternante, y el de la derecha es el vídeo de una ectasia corneal vista con la retinoscopía de franja.

Fig.17. Prácticas externas de los alumnos mediante convenios entre la Universidad e Instituciones privadas o públicas.
Fig.18. Con las prácticas profesionales en las clínicas oftalmológicas los alumnos podrán conocer los signos de las patologías oculares

El segundo pilar necesario para la formación de una profesión sanitaria es la FUNCIÓN que va a desempeñar en la sociedad (Fig.19). El público debe conocer que existe este profesional, las funciones que desempeña tanto en Clínicas Oftalmológicas como en establecimientos de Óptica para saber cuándo acudir a sus servicios sanitarios y estar seguro que un optometrista no es un médico, desconocimiento que suele tenerse a menudo. En pocas ocasiones puede darse el hecho de que un óptico-optometrista también haya conseguido ser médico, psicólogo e incluso oftalmólogo, o que un farmacéutico haya estudiado y obtenido el título de óptico-optometrista. En cualquier caso, todo profesional sanitario debería identificarse según el trabajo que está realizando colgándose una tarjeta que identifique su nombre y su profesión.

Fig-19. Papel del Optometrista.

Para conocer qué función desempeña un optometrista veamos qué es lo que hace realmente según sus atribuciones profesionales proporcionadas por las leyes del Estado donde desarrolla su profesión acreditada. Realmente, lo que hace un optometrista es la de utilizar estímulos (luz, lentes con potencia refractiva, prismas, filtros, etc.) para conseguir respuestas que le permite determinar el estado en que se encuentran las diferentes funciones del sistema visual. Durante esta investigación, el profesional sanitario no sabe lo que está ocurriendo dentro del ojo y menos aún dentro del encéfalo (Fig.19 y 20). Con la retinoscopía puede observarse el grado de independencia que tiene la retina, un terminal del sistema nervioso central, con respecto a las intensidades y fluctuaciones de energía. La retina, además de ser un transductor de energías, refleja la luz del retinoscopio o esquiascopio que la estimula sobre su capa limitante interna y por segunda vez se propaga por el interior del ojo refractándose por los medios refringentes y salir por la pupila y la córnea hacia el aire. El profesional puede observar dichas fluctuaciones en el plano pupilar. Cuanto mayor sea el reflejo retinoscópico sobre el plano pupilar mayor información obtiene un optometrista al realizar esta prueba. Por esta razón, es mejor utilizar un esquiascopio de punto que un retinoscopio de franja. Con estos dispositivos se puede determinar la amplitud de la acomodación, disfunciones de la acomodación y de la convergencia, el espasmo acomodativo, ambliopía monocular, y otras condiciones. Un refractómetro, muy empleado actualmente en clínicas y establecimientos de óptica, no proporciona información sobre los diferentes subsistemas del sistema visual ni ciertas condiciones perceptuales y emocionales.

Entre los siglos XVII y XVIII existió un extraordinario matemático y físico, y probablemente el pensador más incisivo que se haya conocido. Newton estableció principalmente que los fenómenos naturales se rigen por leyes matemáticas al demostrar leyes consistentes del movimiento, gravedad y otros fenómenos. Su teoría de la caja negra en física realmente fue un requerimiento lógico y más riguroso de las Ciencias Experimentales al considerar que la ciencia no podía ir más allá de lo que puede deducirse de la experiencia y del experimento (New Science Theory. Sir Isaac Newton – mathematical laws Black Box theory). Según Newton, cualquier dispositivo o sistema solamente puede verse empleando estímulos y obteniendo respuestas sin que nada puede verse en su interior. Es lo que se denomina como CAJA NEGRA (Fig.20).

En Optometría también existe el fenómeno de la CAJA NEGRA (Fig.21). Un optometrista solamente puede observar las variaciones lumínicas de la retina que pueden visualizarse en el plano de la pupila al reflejarse la luz de la retina y emerger hacia el exterior. Puede estudiar el brillo, el color, y la intensidad del reflejo retiniano, condiciones que suele estar relacionada con el comportamiento de la persona estudiada. Pero al realizar los exámenes visuales, excepto con la retinoscopía, solamente puede obtener respuestas subjetivas de la persona a la que se le presentan diferentes estímulos en términos de símbolos conocidos como optotipos. Nadie puede ver lo hay en la “caja negra” que en este caso es el cerebro.

Fig.20. Teoría de la caja negra.

La teoría de la Caja Negra tiene aplicaciones en muchos otros campos (Fig.22), aplicándose en ingeniería electrónica, física, criptografía, redes neurales, matemática, algorítmos heurísticos, filosofía y psicología.

Fig. 21. Uso del principio de la caja negra en Optometría.
Fig.22. Aplicaciones de la caja negra.

Cuando realiza exámenes visuales y perceptuales, el optometrista no puede ver la cantidad de procesos y computaciones que tienen lugar en la retina ni tampoco las múltiples proyecciones neurales que llevan distintas informaciones hacia diferentes centros de nuestro cerebro. Puede tener conocimiento de que existen gracias a las investigaciones que continuamente se están llevando a cabo, que entre muchas están las proyecciones retinopretectales que se dirige hacia los colículos superiores en el cerebro medio y que al parecer son responsables de los movimientos sacádicos. Ni tampoco puede ver las proyecciones retinogeniculoestriadas (Fig.23) que consta de tres vías principales, las vías ventral, dorsal, y koniocelular, las cuales llevan los estímulos eléctricos hasta la corteza occipital mientras que las vías ventral y dorsal reenvían la información hacia los lóbulos frontales. Se cree que la vía dorsal es responsable de las tareas visuales espaciales orientadas al movimiento, mientras que la vía ventral es responsable de tareas visuales perceptuales al llegar los estímulos al lóbulo temporal. Tampoco puede ver cómo tiene lugar la percepción del movimiento visual mediante las vías koniocelulares ( Fig.24). El ritmo circadiano y la producción de melatonina dependen también de los mensajes de la retina y tracto hipotalámico, etc.

Fig. 23. Maquinaria compleja del procesamiento de la información visual.

En la actualidad los profesionales sanitarios pueden evaluar visualmente las estructuras oculares y ciertas zonas del cerebro humano empleando herramientas de alta tecnología. Puede evaluarse selectivamente la función de las neuronas magnocelulares utilizando la perimetría diseñada con tecnología de doble frecuencia. En Oftalmología se utiliza para la evaluación temprana eficiente de los campos visuales y detectar cambios del campo visual glaucomatoso. La resonancia magnética funcional proporciona imágenes que permite al profesional estudiar la organización funcional de la corteza visual humana, encontrándose que las actividades de ciertas áreas cerebrales se correlacionan con el rendimiento psicofísico, con la atención visual, y con la experiencia perceptiva subjetiva. Y puesto que otra tecnología como la tractografía permite ver que un gran número de vías neurales están dispuestas en patrones complejos que interconectan entre sí todas las partes del cerebro humano, y por esta interconexión, desde hace pocos años las vías dorsales y ventrales que participan en conocer dónde se encuentra un objeto y su identificación se están considerando como vías inexactas.

Fig.24.Corrientes dorsal y ventral del procesamiento de la información visual. La primera es responsable del procesamiento de la localización, movimiento, y de las transformaciones y relaciones espaciales. La segunda es responsable del procesamiento del color, textura, tamaño, forma y detalle del objeto. La referencia se encuentra en la parte inferior de la imagen.

Entonces, ¿qué es lo que hace un optometrista en sus actividades profesionales? En primer lugar, este profesional sanitario emplea técnicas para descartar la existencia de cualquier patología ocular sin proporcionar información al paciente de esta condición. De existir una enfermedad remitirá el paciente al médico especialista quien es el único que puede proporcionar un diagnóstico y el tratamiento necesario para tratar la enfermedad ocular (Fig.25). Así está contemplado en un BOE. En segundo lugar, evalúa la calidad de la imagen retiniana que depende de varias variables y se lleva a cabo mediante varias pruebas, tal como se indica en la figura 26. Utiliza pruebas de la función visual que se indican en las figuras 27 y 28. Además evalúa las funciones del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico (sistema parasimpático y simpático), así como la percepción visual (Fig.28 y 29)

Fig. 25. El optometrista realiza pruebas (reacción pupilar, campos de confrontación, PIO, oftalmoscopía directa, biomicroscopía ocular) para descartar la existencia de cualquier patología que de existir remite el paciente al médico oftalmólogo (enrojecimiento ocular, película lagrimal anómala, DMBEC, topografía del queratocono anterior, DCMP, ectasia corneal vista con iluminación tangencial, iridociclitis, huso de Krukenberg, pseudoexfoliación del cristalino, catarata subcapsular posterior, y DMAE) Fig.26. Mediante pruebas oculométricas, el optometrista evalúa la calidad de la imagen retiniana, la cual depende de varias variables.
Fig.26. Mediante pruebas oculométricas, el optometrista evalúa la calidad de la imagen retiniana, la cual depende de varias variables.
Fig.27. Exámenes visuales que pueden realizar los optometristas para determinar las causas, el diagnóstico y el tratamiento de disfunciones del sistema visual o remitir el paciente al médico oftalmólogo.
Fig.28. Evaluación de los sistemas visuales de convergencia, versiones, fijaciones, y de acomodación, condiciones que pertenecen al sistema nervioso central y periférico.
Fig.29. Evaluación de destrezas de percepción visual.

El tercer pilar necesario para la formación profesional sanitaria es la DEMANDA ASISTENCIAL del óptico-optometrista. Terminados sus estudios universitarios, ¿dónde puede encontrar trabajo el graduado en Óptica y Optometría? El Optometrista puede trabajar como:

a) Refraccionista y Adaptador de lentes de contacto en establecimientos de Óptica (Fig.30)

b) Refraccionista en Clínicas Oftalmológicas (Fig.31)

c) Adaptador de lentes de contacto en Clínicas Oftalmológicas (Fig.32)

d) Oculometrista en Clínicas Oftalmológicas (Fig.33)

e) Optometrista en Clínicas Oftalmológicas para asistir en el cálculo de lentes intraoculares fáquicas (ICL) y en los exámenes visuales antes y después de estos implantes oculares (Fig. 34)

f) Optometrista en Clínicas Oftalmológicas para realizar exámenes visuales exhaustivos antes y después de implantes de lentes intraoculares pseudofáquicas (Fig.35)

g) Optometrista en Clínicas Oftalmológicas para realizar exámenes visuales funcionales exhaustivos antes y después de cirugías refractivas corneales (Fig.36).

h) Optometrista en Clínicas Oftalmológicas para fotografiar los signos de patologías del segmento anterior y del segmento posterior del ojo. En la figura 37 pueden verse signos de gutatas en el endotelio corneal, y a la derecha, un edema corneal burdo producido en una córnea trasplantada (1= edema; 2= fusión de ambas córneas en forma de anillo difuso; 3= enrojecimiento conjuntival asociado al edema corneal. En la figura 38 puede verse de izquierda a derecha, impactos sobre una lente intraocular pseudofáquica (LIO), pliegues corneales por cirugía corneal refractiva, y estrías corneales con depósitos de hierro debido a la cirugía Lásik. En la figura 39 puede verse de izquierda a derecha opacidades en forma de huellas dactilares debido a una distrofia corneal, y cataratas traumáticas por contacto de una ICL con el cristalino sano.

k) Ocularista, diseñando y adaptando lentes esclerales (cascarillas) y ojos artificiales (Fig.40)

l) Ortoptista, realizando pruebas ortópticas y pleópticas en colaboración con estrabólogos en la evaluación y tratamientos de ambliopías y estrabismos (Figs.41 y 42)

m) Optometrista en Clínicas Oftalmológicas realizando terapias visuales para tratar disfunciones de la motilidad ocular, de la visión binocular, de la acomodación ocular, y de las habilidades visuales y perceptuales (Figs. 43-51)

n) Optometrista dedicado a la rehabilitación visual de personas con baja visión (Fig.52)

Fig. 30. El optometrista puede trabajar en establecimientos de ÓPTICA realizando exámenes oculares y visuales para prescribir gafas y adaptar lentes de contacto que neutralicen las aberraciones oculares como miopías, astigmatismos, hipermetropías y condiciones especiales de los ojos.
Fig. 31. El Optometrista puede trabajar en Clínicas Oftalmológicas como Refraccionista cuyos datos los emplea el Oftalmólogo para completar su diagnóstico y tratamiento de condiciones oculares y visuales.
Fig. 32. El Optometrista puede trabajar en Clínicas Oftalmológicas realizando exámenes oculares y visuales para prescribir y adaptar lentes de contacto que neutralicen aberraciones oculares como la miopía, el astigmatismo, la hipermetropía y condiciones oculares especiales.
Fig.33. El Optometrista puede trabajar en Clínicas Oftalmológicas para realizar pruebas oculométricas tales como la retinografia, tomografia de coherencia óptica, campimetría y perimetría, biometría, aberrometría, topografía corneal, entre otras.
Fig.34. El Optometrista puede trabajar en Clínicas Oftalmológicas para asistir en el cálculo de lentes intraoculares fáquicas (ICL). En la imagen puede verse, empleando la sección óptica con un biomicroscópico ocular, 1) la cara anterior de la córnea; 2) la cara posterior de la córnea; 3) la cara anterior de una lente de contacto implantable (ICL) o lente intraocular fáquica positiva; 4) la cara posterior de la ICL, y en 5) el aspecto normal de la cápsula anterior del cristalino.
Fig.35. El Optometrista puede trabajar en Clínicas Oftalmológicas para realizar exámenes visuales exhaustivos antes de una cirugía de cataratas e implante de lentes intraoculares. En ambas imágenes pueden verse por reflexión especular las dos caras de lentes intraoculares pseudofáquicas (LIO)
Fig.36. El Optometrista puede trabajar en Clínicas Oftalmológicas para realizar exámenes visuales exhaustivos antes de realizar cirugías refractivas corneales. En la imagen puede verse la sección óptica de una córnea tratada con Lásik. También puede verse el adelgazamiento de la córnea en su centro.
Fig.37. El Optometrista puede trabajar en una Clínica Oftalmológica fotografiando enfermedades oculares que pueden servir como evidencia que demuestre que el diagnóstico de una afección ocular ha sido correcto. Los datos de las imágenes pueden verse en el texto.
Fig.38. El Optometrista puede trabajar en una Clínica Oftalmológica fotografiando enfermedades oculares que pueden servir como evidencia que demuestre que el diagnóstico de una afección ocular ha sido correcto. Los datos de las imágenes pueden verse en el texto.
Fig.39. El Optometrista puede trabajar en una Clínica Oftalmológica fotografiando enfermedades oculares que pueden servir como evidencia que demuestre que el diagnóstico de una afección ocular ha sido correcto. Los datos de las imágenes pueden verse en el texto.
Fig.40. El Optometrista puede trabajar como Ocularista colaborando con el Oftalmólogo Oculoplástico.
Fig.41. El Optometrista puede trabajar en Clínicas Oftalmológicas colaborando con médicos especializados en el tratamiento de la ambliopía y desequilibrios oculomotores como los estrabismos.
Fig.42. El Optometrista puede trabajar en Clínicas Oftalmológicas colaborando con médicos especializados en el tratamiento de la ambliopía y desequilibrios oculomotores como los estrabismos empleando terapias monoculares y binoculares.
Fig. 43. El Optometrista puede trabajar en Ópticas y Clínicas Oftalmológicas, proporcionando terapias visuales para el tratamiento de las disfunciones del sistema visual. En las imágenes se ven niños tratados con terapias visuales en la Escuela Universitaria de Óptica y Optometría de Terrassa (Barcelona) y en el Instituto Boston de Oftalmología (Barcelona) desde los principios de los ochenta del siglo pasado.
Fig. 44. El Optometrista puede trabajar en Ópticas y Clínicas Oftalmológicas, proporcionando terapias visuales para el tratamiento de las disfunciones del sistema visual. En las imágenes se ven niños tratados con terapias visuales en la Escuela Universitaria de Óptica y Optometría de Terrassa (Barcelona) y en el Instituto Boston de Oftalmología (Barcelona) desde los principios de los ochenta del siglo pasado.
Fig. 45. El Optometrista puede trabajar en Ópticas y Clínicas Oftalmológicas, proporcionando terapias visuales para el tratamiento de las disfunciones del sistema visual. Dispositivos electrónicos como el Dynavision D2 suelen emplearse para evaluar y potenciar funciones oculares, visuales y perceptivas en pacientes de todas las edades, así como para potenciar destrezas necesarias en deportistas como el tiempo de reacción, concienciación de la visión periférica, y coordinación ojo-mano.
Fig. 46. El Optometrista puede trabajar en Ópticas y Clínicas Oftalmológicas, proporcionando terapias visuales para el tratamiento de las disfunciones del sistema visual. En la imagen puede verse el dispositivo electrónico (COI-Vision) de la Dra. Marisol García Rubio con su programa para el diagnóstico y tratamiento de disfunciones del sistema visual.
Fig. 47. El Optometrista puede trabajar en Ópticas y Clínicas Oftalmológicas, proporcionando terapias visuales para el tratamiento de las disfunciones del sistema visual.
Fig. 48. El Optometrista puede trabajar en Ópticas y Clínicas Oftalmológicas, proporcionando terapias visuales para el tratamiento de las disfunciones del sistema visual, utilizando la realidad virtual para realizar ejercicios en casa y monitorizado por control remoto.
Fig. 49. El Optometrista puede trabajar en Ópticas y Clínicas Oftalmológicas, proporcionando terapias visuales de observación binocular equilibrada para el tratamiento de la ambliopía que puede ser auto administrado en la casa del paciente y monitorización remota por parte del optometrista.
Fig. 50. El Optometrista puede trabajar en Ópticas y Clínicas Oftalmológicas, proporcionando terapias visuales para el tratamiento de las disfunciones del sistema visual. En la imagen puede verse el dispositivo electrónico Dynavision 2000 empleado para la evaluación de deportistas en las Olimpiadas de Barcelona (1992) y que al terminar dicha olimpiada el instrumento fue adquirido por el Instituto Boston de Oftalmología para utilizarlo con sus pacientes que tenían problemas oculomotores, visuales y perceptuales.
Fig. 51. El Optometrista puede trabajar en Centros de Alto Rendimiento (CAR) para mejorar o potenciar ciertas habilidades visuales relacionadas con el deporte.
Fig. 52. El Optometrista puede trabajar en establecimientos de Óptica y en Clínicas Oftalmológicas para proporcionar servicios profesionales de rehabilitación a personas con baja visión

El cuarto pilar necesario para la formación profesional de un optometrista es la INVESTIGACIÓN relacionada con la oculometría, funciones de la acomodación y de la visión binocular, desequilibrios oculomotores, ambliopía, lentes para diversas aplicaciones, etc (Fig. 53)

Especialmente en niños prematuros, los oftalmólogos suelen comprobar si la retina es normal o existe una retinopatía del prematuro que puede ocurrir en esta población. En casos que conozco, a los padres de neonatos no se les informa qué estado refractivo ocular tienen sus hijos. En cualquier caso, la determinación del estado refractivo del recién nacido, o al mes o dos meses de nacido el bebé, con la retinoscopía, es un dato importante para el tratamiento temprano de ametropías (Fig.54), al mismo tiempo que puede actualizarse la epidemiología de dichas aberraciones oculares (ametropías). Otro campo de investigación es el de la calidad de la imagen retiniana dependiente de varias variables (Fig.55).

La calidad de la imagen retiniana depende de la anatomía ocular (superficie corneal anterior, curvatura corneal, claridad de los medios intraoculares, y la longitud axial del ojo), de las propiedades ópticas del ojo, de la función que empieza en la retina, y de la percepción visual. Su evaluación es muy importante en la detección temprana y diagnóstico de enfermedades oculares como la DMAE, glaucoma, retinopatía diabética, entre otras.

Las aberraciones oculares, de la córnea y del cristalino, cambian y modifican la calidad de la imagen retiniana en estado acomodado. La difracción y la dispersión intraocular de la luz también afectan a la calidad de la imagen retiniana. La evaluación de la calidad de la imagen retiniana es una necesidad para los sistemas de cribado retiniano automatizados cuyos diagnósticos serán erróneos si dicha calidad es mala.

El aprendizaje de la lectura y el papel que desempeñan las habilidades visuales es un tema complejo y controvertido. Debe investigarse más la asociación existente entre las destrezas visomotoras y el acto de la lectura (Fig. 56). Durante este acto, está demostrado que nuestros ojos ejecutan ciertos movimientos oculares, siendo los sacádicos los más rápidos (20-200ms), realizando saltos de un punto a otro una distancia equivalente a un espacio de 7 o más letras, dependiendo del tamaño de éstas y del idioma. También se ha determinado que durante la lectura se ejecutan fijaciones oculares, es decir que durante 250ms nuestros ojos se detienen para poder comprender lo que leemos. Si la comprensión de lo que se lee es pobre suelen producirse regresiones que dan lugar a que el lector sea lento cuando mayor número de regresiones cometa para comprender lo que lee [Rayner K. (1998). Eye movements in reading and information processing: 20 years of research. Psychol. Bull. 124 372–422. 10.1037/0033-2909.124.3.372; Fischer, B.; Ramsperger, E. (1984). Human express saccades: Extremely short reaction times of goal directed eye movements. Experimental Brain Research]. Los movimientos oculares así como las disfunciones visuales y perceptuales pueden o no existir en pacientes que padecen TRASTORNOS DE APRENDIZAJE ESPECÍFICOS (TEA), los cuales han sido definidos por el Manual de Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM-V) como DIFICULTADES DE APRENDIZAJE que se manifiestan en la lectura, la ortografía y las matemáticas (las tres dificultades más corrientes), y que dan lugar a un bajo rendimiento escolar en ausencia de una cognitividad defectuosa. Entre las discapacidades de aprendizaje se encuentra la dislexia, la discapacidad de comprensión lectora, el déficit de atención con y sin hiperactividad, la discalculia, la disgrafía, el autismo, la discapacidad intelectual, y el procesamiento de déficits, entre otros trastornos. Los profesionales que tratan estos trastornos suelen ser neuropsicólogos, neurologopedas, psicopedagogos, y psicólogos especializados. Estos especialistas proporcionan una educación especial. En consecuencia, los optometristas, cuya función es la de evaluar y tratar disfunciones visuales y perceptuales para que los pacientes pueden tener una visión binocular haplópica, nítida y cómoda, pueden trabajar en colaboración con otros profesionales mejor preparados en el tratamiento de los trastornos del aprendizaje. Estos trastornos pueden o no estar asociados a disfunciones visuales y perceptuales, pero no está demostrado que éstas sean las causantes de un problema de aprendizaje.

Fig.53. La investigación ayuda a mejorar la docencia y el tratamiento de las disfunciones del sistema visual, así como a esclarecer las controversias de principios fisiológicos y de competencias interprofesionales.
Fig.54. Determinación del estado refractivo ocular en bebés.
Fig.55. Factores que afectan a la calidad de la imagen retiniana.
Fig.56. Habilidades visuales involucradas en la velocidad y comprensión de la lectura y la escritura. Un optometrista debe averiguar si los movimientos sacádicos, de fijación y de seguimientos, son inexactos, irregulares e imprecisos, y tratarlos para que esas deficiencias impidan una lectura normal sin regresiones e imprecisiones. Estas disfunciones pueden existir en ausencia de trastornos de aprendizaje que son condiciones tratadas por otros especialistas.

Otro campo de investigación importante es la determinación de la causa de la miopía y su mayor prevalencia (Fig.57) en un mundo cuyos habitantes están utilizando cada vez más dispositivos que operan con muchas tecnologías digitales, y en el que existen escolares que realizan durante muchas horas, de forma coercitiva para tener una mayor calidad de vida en su futuro, tareas visuales a distancias cortas en espacios cerrados. Los resultados de estudios publicados sobre causas genéticas y ambientales de la miopía sugieren más investigaciones que aclaren qué miopías son genéticas (o si todas las son), y cuales son debido a factores ambientales (Fig.58), o si son debidas a ambas causas.

Fig. 57. Prevalencia global de la miopía publicada en la revista Ophthalmology, 2016.
Fig.58. Las posturas inadecuadas de los estudiantes tanto en las aulas como en sus hogares pueden dar lugar no sólo a adaptaciones adversas como la miopía y la ambliopía, sino que también pueden distorsionar el cuerpo.

Es bien conocido que el estrabismo, la anisometropía, o la privación de luz especialmente durante el periodo crítico del desarrollo visual, son factores causantes de la ambliopía. El tratamiento de la ambliopía ha consistido en aplicar desde hace muchos años, con la corrección óptica de la ametropía, la oclusión mediante parches, filtros de Bangerter, y colirios de atropina al 1% sobre el ojo no amblíope, y conseguir de esta forma que se estimule la visión del ojo amblíope. En la actualidad se están practicando terapias binoculares que merecen atención para investigar su efectividad y duración. Entre estas terapias se encuentra el tratamiento dicóptico, el aprendizaje perceptual, y el empleo de videojuegos (Fig.59). Conviene demostrar científicamente la eficacia de las terapias visuales en disfunciones oculomotoras, acomodación, visión binocular y destrezas perceptuales (Fig.60). Ya se ha mencionado que en la lectura participan los movimientos sacádicos, de fijación, y de seguimientos. Si estos movimientos no se han desarrollado eficazmente pueden producirse también regresiones, pérdida del lugar, omisiones de las letras, palabras o frases, velocidad lenta de la lectura y pobre comprensión de lo que se lee, problemas que pueden estar o no asociados a trastornos del aprendizaje. Conjuntamente con problemas de acomodación ocular y la deficiente organización espacial debido a problemas de convergencia, la coordinación inadecuada entre los ojos y las manos también puede estar relacionada con una mala escritura. Los problemas de visión binocular pueden estar relacionados con dificultades de coordinación e integración de los dos lados del cuerpo, dando lugar a problemas de lateralidad y direccionalidad (confundir la derecha con la izquierda y viceversa, confundir la letra b por la letra d). Una coordinación perceptomotora ineficazmente desarrollada suele producir dificultades en actividades rítmicas, dificultades para sentarse o mantenerse de pie debido a la falta de coordinación y equilibrio entre ambos lados del cuerpo. Afirmaciones que llevan muchos años sin poder demostrarse es el porcentaje de participación de la visión en los procesos del aprendizaje. Siempre se ha dicho que el 80% de lo que se aprende depende de la visión, otros indican que es el 65%, el 75%, y finalmente, que el aprendizaje depende en un 83% de la visión. Sin embargo, nadie indica los estudios o las investigaciones que se han realizado demostrando esos porcentajes. Por lo tanto, es plausible realizar un estudio que demuestre la relación visión-aprendizaje (Fig.61) y solucionar problemas de competencia profesional. En la figura 62 se indican los campos que pueden ser investigados, dando por terminado los aspectos a considerar con la construcción del edificio de una profesión sanitaria como lo es la Optometría.

Fig. 59. Tratamientos monoculares y binoculares de la ambliopía.
Fig.60. Investigación sobre la eficacia de las terapias visuales en desequilibrios oculomotores y disfunciones visuales y perceptuales.
Fig.61. ¿Cuál es el verdadero porcentaje del sentido de la visión implicado en los procesos de aprendizaje?
Fig.62. Resumen de campos de investigación relacionados con la visión y estructuras con las que se construye el edificio de la Optometría considerada como una profesión sanitaria.

Teniendo en cuenta que: a) las posturas inadecuadas adoptadas por los estudiantes son causas de distorsiones no solamente de la visión sino también del cuerpo, en estas condiciones pueden producirse miopías y ambliopías (Fig.63), b) las nuevas tecnologías digitales (métodos para desarrollar sistemas que se expresan en datos o números, permitiendo automatizar ciertos procesos) pueden estresar el sistema visual de los niños produciendo adaptaciones adventicias si no se mantiene la distancia adecuada entre los ojos y el dispositivo o material de lectura o de visualización (Fig. 64), c) que el empleo prolongado y concentrado puede estresar los subsistemas efectores de la convergencia y de la acomodación oculares, produciendo un desajuste entre ambos y reduciendo el rendimiento visual (Fig.65), y d) que la prevalencia de las disfunciones visuales y perceptuales es mayor que la de las enfermedades oculares (Fig.66). [La prevalencia agrupada de cualquier estrabismo es aproximadamente del 2% según la prueba de Begg (Hassan Hashemi: Global and regional prevalence of strabismus: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Strabismus, 2019 Jun;27(2):54-65). De diferentes estudios se ha encontrado que la prevalencia de la ambliopía es del 1,09% al 3% de la población de cualquier área, siendo la anisometrópica la más corriente (Azam P, Nausheen N, Fahim MF. Prevalence of Strabismus and its type in Pediatric age group 6-15 years in a tertiary eye care hospital, Karachi. Biom Biostat Int J. 2019;8(1):24-28.), mientras que varios estudios han encontrado resultados que indican que las disfunciones de la visión binocular en pacientes que no son présbitas ni estrábicos tienen una prevalencia mayor que cualquier otra condición exceptuando las ametropías. Con 1.679 pacientes en edades comprendidas entre 18 y 38 años de edad un estudio encontró que la prevalencia de disfunciones binoculares fueron del 56,2%, mientras que las disfunciones de la acomodación fueron del 61,4%, siendo más prevalente la insuficiencia de acomodación ocular (Robert Montés-Micó: Prevalence of general dysfunction in binocular vision. Annals of Ophthalmology, 2001, 33(3):205-208)], es evidente que los optometristas siempre tendrán trabajo mientras se tenga que utilizar la visión de cerca para realizar tareas prolongadas y concentradas sobre las superficies de libros, teléfonos móviles, tabletas, ordenadores, etc., a pesar de que varios autores hemos publicado y dados a centros escolares normas de higiene visual escolar [(Carlos Luis Saona Santos: La visión del niño escolar, 1987. Revista VÉASE de Publicaciones Nacionales Técnicas y Extranjeras,S.A, Puntex,) Santos; Carlos Luis Saona Santos: OPTOMETRÍA Y RENDIMIENTO ESCOLAR, 1987. Revista Ver y Oir Núm.27; http://blog.carlossaona.com/wp-content/uploads/2012/01/Higiene-visual-escolar1.pdf)] así como información pertinente de la salud visual a padres de familias y a estudiantes de centros formativos de todos los niveles.

Figura 63. Posturas inadecuadas durante la realización de tareas visuales concentradas y prolongadas a distancias cortas.

Fig. 64. Distancia adecuada de ojos- dispositivo digital
Fig.65. Estrés visual producido por el uso prolongado y concentrado en visión de cerca que da lugar a un desajuste entre los dos subsistemas efectores del sistema visual.
Fig.66. Prevalencia de las disfunciones visuales

EL FUTURO DEL OPTOMETRISTA.

En la actualidad, la mayoría de las clínicas oftalmológicas tienen departamentos o secciones de Optometría Clínica dirigidas por optometristas cuya colaboración cada vez se hace más necesaria en dichos centros. En la figura 67 pueden verse las actividades profesionales de los optometristas. También desde los establecimientos de Óptica pueden colaborar con los oftalmólogos remitiendo los resultados de pruebas oculares (Fig.68) por vía “online”. Con imágenes y datos, el oftalmólogo proporciona a los pacientes evaluados en las Ópticas el diagnóstico y el tratamiento del problema ocular si existiera, retornando los pacientes a los centros sanitarios de atención visual primaria si aquellos necesitaran de ayudas ópticas y no farmacológicas o quirúrgicas. Si obtiene el título académico de doctor, el optometrista puede trabajar como investigador en universidades y centros sanitarios responsables de la salud ocular y visual (Fig.69). Todo Optometrista puede trabajar colaborando con neurólogos, neuropsicólogos, psicopedagogos, neuropedagogos, y educadores, en el tratamiento de trastornos de aprendizaje siempre que éstos vayan acompañados de disfunciones visuales y perceptuales (Fig.70). Todos los profesionales, especialmente los sanitarios, estamos obligados a ponernos al día en nuevos conocimientos, nuevas tecnologías, y nuevos procedimientos clínicos y poder prestar mejores servicios sanitarios que proporcionen a los pacientes una mayor calidad de la visión. Es lo que se conoce como formación continuada permanente y ésta está regulada y acreditada según la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (Fig.71). Los estudiantes universitarios que se gradúan en Óptica y Optometría deben poseer conocimientos, destrezas y capacidades para poder ejercer la profesión que está acreditada mediante el título de Grado en Óptica y Optometría. De todas las profesiones tituladas con mayor demanda de trabajo, la que tiene el indicador de inserción laboral más alto es la de Medicina con una tasa de 1,47; mientras que los egresados del Grado en Óptica y Optometría tienen un indicador de inserción laboral de 1,24 (Fig.72), ocupando un puesto de trabajo el 90,6%. Su base de ocupación es de 22.402 euros brutos anuales, dependiendo de los serviciones sanitarios que ofrezcan (Fig.73). Por lo tanto, lo graduados en Óptica y Optometría ocupan el segundo puesto en la inserción laboral.

RESUMIENDO, el futuro de los optometristas u optómetras de la Europa continental y de los países latinoamericanos dependerá de si se cumplen las condiciones siguientes:

  1. La formación profesional universitaria debe estar orientada según las atribuciones proporcionadas por las leyes estatales. No puede proporcionarse a los estudiantes conocimientos de pruebas y procedimientos clínicos que no podrán utilizarlos en sus actividades profesionales.
  2. Debe existir una colaboración con otros profesionales de la salud visual y con profesionales de trastornos de aprendizaje.
  3. Los optometristas, reconocidos como profesionales sanitarios de atención primaria, deben estar integrados en la Seguridad Social.
  4. Los exámenes visuales y pruebas oculares que realizan los optometristas deben regirse por protocolos contrastados y regulados.
  5. Los tratamientos de disfunciones visuales con terapias deben estar comprobados por la investigación clínica, como es el caso de la insuficiencia de convergencia.
  6. Los optometristas deben protegerse de las empresas que ofrecen exámenes visuales por control remoto.
  7. Los optometristas deben estar al día sobre las nuevas tecnologías y procedimientos clínicos relacionados con el cuidado de la visión. Deben obtener un número determinado de créditos de formación continuada.
  8. Los optometristas deben utilizar las nuevas tecnologías diseñadas por la inteligencia artificial.
  9. Deben realizar campañas para potenciar las funciones del sistema visual y proporcionar información a los pacientes para evitar el estrés producido por las tareas visuales prolongadas y concentradas, especialmente en visión próxima.
  10. Deben realizar campañas para prevenir accidentes a personas de la tercera edad debido a una deficiente orientación espacial y deterioro de las funciones visuales por el envejecimiento y por una mala visión debido a degeneraciones maculares de la retina.
  11. Deben realizar campañas de promoción de la salud visual con la ayuda de asociaciones profesionales y servicios sanitarios de la comunidad europea y de distintos países miembros.

Finalmente, quiero recordar lo que hace muchos años mi padre me dijo que en el deporte futbolístico el mejor jugador del mundo no es nada sin sus compañeros de equipo, al igual que en nuestro escenario no existe mejor profesión sanitaria que otra. Cada una hace un trabajo distinto, por múltiples motivos bien conocidos. Los pacientes estarán más beneficiados si los diferentes profesionales sanitarios trabajáramos en equipo de forma mancomunada.

Fig.67. Colaboración del optometrista con oftalmólogos.
Fig.68. Colaboración del optometrista con oftalmólogos.
Fig.69. Todo Optometrista que obtiene el título académico de doctor puede trabajar realizando investigaciones dentro del campo universitario o en Clínicas Oftalmológicas.
Fig.70. Todo Optometrista puede trabajar colaborando con otros profesionales especializados en áreas de trastornos de aprendizaje de pacientes que además tienen disfunciones oculares y visuales.
Fig.71. Los profesionales sanitarios tienen que actualizar sus conocimientos y experiencias clínicas para mejorarlos mediante una formación continuada, regulada, y acreditada (Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, Ley 44/2003, de 21 de Noviembre)
Fig.72. Hasta estos momentos, los ópticos-optometristas no tienen problemas en conseguir trabajo.
Fig.73. Las atribuciones profesionales de los ópticos optometristas en España.
Fig.74. Todos los profesionales sanitarios deben cumplir un código deontológico que les impide invadir funciones de otros especialistas o hacer descuentos por sus atenciones profesionales.
Fig.75. Todos los profesionales sanitarios deben cumplir un código deontológico que les impide invadir funciones de otros especialistas o hacer descuentos por sus atenciones profesionales.
Fig. 76. El incumplimiento del código deontológico da lugar a reacciones de otros profesionales que precisamente no son favorables a los ópticos optometristas.
Fig. 77. El incumplimiento del código deontológico de profesionales sanitarios, médicos o no médicos, da lugar a reacciones de otros profesionales que precisamente no son favorables a los pacientes.
Fig.78. Carta de una asociación de médicos oftalmólogos a una sociedad española de optometría reconociendo la importancia que tiene la estrecha colaboración entre ambos profesionales sanitarios.
Fig.79. En relación con las competencias de las distintas profesiones sanitarias, el Ministerio de Sanidad y Consumo expresa que existe la necesidad de resolver mediante pactos las competencias de dichas profesiones.
Fig.80. Epílogo del futuro del Optometrista
Fig.81. Epílogo del futuro del Optometrista
Fig.82. No existe mejor jugador de fútbol sin la ayuda y asistencia de sus compañeros de equipo. Igualmente, la colaboración mutua entre oftalmólogos y optometristas siempre será mejor que cada uno por su cuenta. Dicha colaboración beneficia más a los pacientes con problemas oculares y visuales.

LAS PANTALLAS TANGENCIALES EN OPTOMETRÍA

Pantalla de Lancaster

Carlos Luis Saona Santos

Profesor Titular de Optometría y Contactología

Universitat Politècnica de Catalunya

Barcelona, octubre de 1992

HISTORIA DE LAS PANTALLAS TANGENCIALES

Un dispositivo haploscópico (1) es el que permite presentar a cada uno de los ojos una figura diferente a cada uno de los ojos para la visión binocular. Pueden ser figuras con formas o de colores diferentes, o separadores situados en la línea media, permitiendo un control eficaz de la convergencia de los dos ojos.

Entre las pruebas haploscópicas que se emplean para estudiar y medir los desequilibrios oculomotores se encuentran el sinoptóforo y las pantallas tangenciales. Entre estas últimas se encuentran la pantalla de Hess, la pantalla de Lancaster, la pantalla de Lees que es una modificación de la pantalla de Hess, y la pantalla de Weiss.

La evaluación oculomotora con pantallas tangenciales, fue iniciada por dos talentos, Hess y Lancaster, en Suiza y los EE.UU., respectivamente.

Walter Rudolf Hess (2) fue un médico suizo, oftalmólogo, cirujano, neuro-fisiólogo, pero, sobre todo, un investigador talentoso cuyos estudios sobre el sistema nervioso vegetativo le sirvió para conseguir en 1949 el premio Nobel en Fisiología y Medicina, compartiendo dicho premio con el médico portugués António Egas Muniz. En 1908, Hess diseñó una pantalla para evaluar la coordinación de los movimientos oculares en pacientes con estrabismo, prueba que actualmente se sigue empleando, especialmente en algunas clínicas de oftalmología y en algunos gabinetes de optometría.

El Prof. Dr. Walter Brackett Lancaster (3) fue un líder en oftalmología durante más de cincuenta años, ocupándose la mayor parte de su actividad al avance de la educación oftalmológica en Norteamérica. Particularmente se interesó por la refracción ocular, la motilidad ocular, y por la óptica fisiológica, a tenor de sus numerosas publicaciones, conferencias, y el desarrollo de instrumentos oftálmicos. Entre estos últimos se encuentra la PRUEBA ROJO-VERDE DE LANCASTER que desarrolló para graficar los campos de diplopía, y optotipos para astigmatismo y agudeza visual. Es responsable de acuñar la palabra ANISEICONÍA, reconociendo su importancia clínica. La pantalla de Lancaster fue construida en 1939 para mejorar la prueba de oclusión (“cover-test”, en inglés).

Ambas pruebas, la de Hess y la de Lancaster, fueron y son BINOCULARES, SUBJETIVAS, y se emplean para mapear los CAMPOS DE LA DIPLOPÍA de los estrabismos, especialmente los paréticos.Su efectividad se demuestra en casos donde la correspondencia retiniana es normal (CRN), donde no existen ESCOTOMAS DE SUPRESIÓN, y cuando el estrabismo es INCOMITANTE o parético.

Originalmente, la pantalla o coordímetro de Hess (Fig.1) es una pantalla tangencial de tela negra de 91,44cm de ancho por 15,24cm de largo. Está formada por una serie de líneas rojas que subtienden un ángulo de 5º entre ellas y que a medida que se alejan del centro dichas líneas se van curvando. Existe un punto rojo en el centro de la pantalla (punto cero) y en cada uno de los puntos de intersección de las líneas de 15º y 30º entre sí y con las líneas, horizontal y vertical, correspondientes. Los puntos rojos forman un cuadrado interno de 9 puntos, y un cuadrado externo de 16 pequeños rectángulos. Los puntos que forman el cuadrado interno son redondos y los que forman el cuadrado externo tienen la forma rectangular. No suele emplearse el cuadrado externo a no ser que la desviación sea de grado insuficiente para mostrar cualquier defecto en el rectángulo interno.

La pantalla de Lees (4) es una pantalla de Hess modificada. Es utilizada para obtener la misma información de estrabismos incomitantes, pero empleando un método de disociación ocular diferente. En lugar de la disociación con colores complementarios, empleados con las pantallas de Hess y de Lancaster, el dispositivo haploscópico de Lees utiliza una placa con espejos en ambos lados, de forma que dicha placa biespecular impide que ambos ojos perciban simultáneamente la misma pantalla, aunque el paciente perciba ambas imágenes.

La pantalla de Lancaster, al igual que el coordímetro de Hess,también es un dispositivo haploscópico que pertenece al grupo de pantallas tangenciales empleada para valorar, en las 9 posiciones diagnósticas de la mirada, los desequilibrios oculomotores. Tales anomalías pueden ser producidas por una acción excesiva (hiperacción) o deficiente (hipoacción) de uno o más músculos extraoculares (MEO), por enfermedad de uno o más de los tres nervios responsables de la función de los MEO, o por una restricción mecánica.

La pantalla de Weiss mide 70 x 70cm, con dos cuadrados rojos de 2,5cm. El cuadrado más central tiene 64 cuadrados cuyos lados son de 0,20 cm, mientras que el cuadrado más grande tiene 128 cuadrados con un tamaño de 0,40 x 0,40 cm de lado (Fig.2)

Fig.2. Gráfica del coordímetro de Weiss

La acción de los MEO en las 9 posiciones diagnósticas de la mirada es anotada y mostrada en un esquema denominada gráfica de Lancaster, completamente diferente a las gráficas de Hess, de Lees, o de Weiss.

En la prueba con pantallas tangenciales no se controla la acomodación, pero sus resultados son de utilidad en la evaluación de estrabismos incomitantes especialmente si queremos representar las desviaciones primaria y secundaria.

En la actualidad se fabrican pantallas modificadas de la original de Hess, como la que empezó fabricando la empresa inglesa Clement Clarke. Es una pantalla electrónica que emplea diodos rojos iluminados mediante un mando a distancia que manipula el profesional sanitario, mientras que el paciente sostiene una linterna de Foster que emite una franja de color verde.

En la fig.3 puede verse, de izquierda a derecha, la pantalla de Lancaster (1 de la fig.3) fabricada por Luneau Ophtalmologie y vendida en España en los años setenta del siglo pasado por el departamento de instrumentos oftálmicos de la empresa General Óptica, así como la pantalla electrónica de Hess fabricada por Clement Clarke (2, de la figura 3). Desde hace tiempo que dicho departamento de instrumentos oftálmicos ha dejado de existir, no así la empresa que ha continuado ampliándose hasta estos momentos. La pantalla de Lees (3 de la figura 3) es una modificación de la pantalla de Hess y es fabricada por Evans Instruments. No deben confundirse porque existen diferencias en el procedimiento y en las fichas o gráficas.

Fig.3. Pantallas tangenciales con sistemas de disociación binocular. (1) Pantalla de Lancaster; (2) Pantalla de Hess, y (3) Pantalla de Lees

PANTALLA DE LANCASTER

Es una prueba haploscópica con la que se determina subjetivamente las desviaciones oculares mediante dos linternas que proyectan dos franjas luminosas, una roja y otra verde, sobre una pantalla de tela gris formada por líneas paralelas horizontales y verticales. Su principio es exactamente el mismo que el de la pantalla de Hess.

La pantalla de W. B. Lancaster suele ser de nylon muy sólida que puede colgarse de la pared y enrollarse sobre sí misma mientras no se utiliza (Fig.4a y 4b). Es una pieza cuadrada de 140cm de lado, formada por líneas horizontales y verticales, con una separación entre líneas de 5 o 7cm, y formando pequeños cuadrados.

Fig.4a. Pantalla de Lancaster colgada sobre una pared

En la pantalla diseñada por Luneau Ophtalmologie, cada cuadrado pequeño, de 5cm de lado, subtiende a un 1 metro de distancia entre los ojos del paciente y la pantalla, un ángulo equivalente a 5Δ. Con esta prueba subjetiva, de fóvea a fóvea, se pueden medir las desviaciones primarias y secundarias, así como las acciones deficientes (hipo) o excesivas (hiper) de los MEO. Aunque no pueden medirse, también pueden diagnosticarse las torsiones que existirán cuando la franja luminosa proyectada por el paciente aparezca inclinada.

Las desviaciones primarias y secundarias que se determinan con este dispositivo se representan en una gráfica, tanto las del ojo derecho como las del izquierdo.

Fig.4b. Trozo central de la pantalla de Lancaster donde se han encerrado con círculos los puntos donde el profesional debe proyectar la luz de su linterna y evaluar la desviación primaria.

ASPECTOS FISIOLÓGICOS

Lo primero que se tiene que recordar es la acción primaria, secundaria y terciaria de cada músculo extraocular (MEO), y cómo se denominan a los músculos extraoculares según su función (4, 5, 6, 7, y 8). Desde la posición primaria de la mirada, dichas acciones se indican en la tabla siguiente:

Acciones de los MEO
MEO Primaria Secundaria Terciaria
Recto externo (MRT) Abducción Ninguna Ninguna
Recto interno (MRN) Aducción Ninguna Ninguna
Recto superior (MRS) Elevación Incicloducción Aducción
Recto inferior (MRI) Descenso Excicloducción Aducción
Oblicuo superior (MOS) Incicloducción Descenso Abducción
Oblicuo inferior (MOI) Excicloducción Elevación Abducción

Un músculo agonista, es aquel que se contrae para producir una rotación al globo ocular alrededor de uno de los tres ejes cardinales.

Un músculo antagonista es aquel que hace rotar el globo ocular en dirección opuesta al músculo agonista. El MRN produce una aducción o movimiento de un globo ocular hacia adentro o hacia el lado nasal, mientras que el MRT de ese mismo globo ocular produce una abducción o movimiento hacia afuera o hacia el lado temporal. Por lo tanto, los 2 músculos rectos horizontales de un globo ocular que lo hacen rotar en direcciones opuestas son músculos antagonistas.

Dos músculos que producen una rotación a un globo ocular en la misma dirección se denominan músculos sinergistas. Éstos también existen en los dos globos oculares como cuando se realizan los movimientos binoculares denominados versiones. A estos músculos sinergistas binoculares se denominan músculos gemelos o conjugados. Cuando ambos globos oculares rotan hacia la derecha (dextraversión) los músculos gemelos son el MRT del OD y el MRN del OS. En un movimiento de convergencia, el MRN de ambos ojos son músculos gemelos.

Los músculos que hacen rotar al globo ocular en direcciones opuestas se denominan sinergistas del ojo.  La prueba con pantallas calibradas en grados o dioptrías prismáticas para mapear los desequilibrios oculomotores se basa en la Ley de Hering de igual inervación (ley de correspondencia motora) y en la Ley de Sherrington de inervación recíproca.

Según la Ley de Hering, en todo movimiento binocular el estímulo nervioso es enviado en igual cantidad a los músculos de los dos ojos. Es decir, igual y simultánea inervación fluye o llega a los músculos sinergistas en los dos ojos (gemelos o conjugados) en relación con la dirección de mirada deseada. Si los impulsos nerviosos que llegan a los músculos que se contraen son los mismos que los que reciben los músculos sinergistas o gemelos, entonces podrá mantenerse el relativo paralelismo de los ejes visuales. Si uno de esos músculos precisa de un estímulo extra para contraerse, entonces su sinergista contralateral recibirá un impulso excesivo produciéndose en éste una hiperacción.

Cuando el ojo director mantiene la fijación sobre un punto u objeto, el campo de acción del músculo parético estará reducido, considerándose que en esta condición la desviación del ojo desviado es primaria. Si el que mantiene la fijación es el ojo desviado, el campo de acción del músculo sinergista del ojo normal será mayor, en cuyo caso se considera que la desviación es secundaria. Los movimientos binoculares (versiones y vergencias) están coordinados y son conjugados siempre que cumplan la ley de Hering. En las gráficas deberá comprobarse si el músculo gemelo contralateral está hiperactuando.

Según la Ley de Sherrington, cuando el músculo agonista en un ojo se contrae, su antagonista directo en ese mismo ojo se relaja con la misma intensidad y se alarga. De esta forma el movimiento es liso. Cuando uno de los MEO hipoactúa de forma persistente durante un tiempo, la acción sin oposición de su músculo antagonista experimentará una contractura. Esta ley tiene su importancia porque contribuye al rango total normal del movimiento ocular liso. Así, si ocurriera que al contraerse el MRN el MRT también lo hiciera en lugar de relajarse, no solamente sería imposible que se produjera la abducción total, sino que el ojo rectificaría por la contracción simultánea de los músculos rectos externo e interno. Esta violación de la ley de Sherrington se conoce con el nombre de síndrome de retracción de Duane.

En el caso de que exista paresia de un músculo, deberá comprobarse en las gráficas si el antagonista directo está hiperactuando.

La ley de Hering sirve para comprender las desviaciones primaria y secundaria en los estrabismos incomitantes o paréticos. En una dextraversión, los MEO agonistas (los que se contraen para producir un movimiento ocular, en este caso hacia la derecha) son el músculo recto externo derecho (MRTd) y el músculo recto interno izquierdo (MRNi). Los MEO antagonistas son el MRNd y el MRTi (Fig.4). Los músculos sinergistas que dan lugar a que los dos ojos se muevan o roten en la misma dirección se denominan músculos gemelos. La igual inervación de los músculos gemelos siguiendo la Ley de Hering se puede ver en la figura 5.

Fig.5. En una dextraversión, los músculos gemelos (recto externo derecho y recto interno izquierdo) reciben igual inervación para rotar ambos ojos hacia la derecha y alrededor del eje “z”.

La ley de Sherrington se cumple cuando al contraerse un MEO (agonista), el músculo antagonista se relaja con la misma intensidad nerviosa del músculo agonista. Esta ley explica la razón por la que se produce un estrabismo inmediatamente de producirse una paresia o una parálisis de un MEO.

En una levoversión (Fig.6) se produce una contracción del músculo recto externo izquierdo (MRTi) y la misma contracción del músculo recto interno del OD (MRNd). Estas contracciones musculares cursan simultáneamente con la relajación (tono muscular disminuido) de los antagonistas (MRNi y MRTd)

Fig.6. Ley De Sherrington

La prueba con las pantallas tangenciales está basada en la diplopía maculo-macular (prueba de fóvea a fóvea), para lo cual los ojos se disocian utilizando gafas anaglíficas de colores complementarios (rojo y verde) como en el caso de la pantalla de Hess, de la pantalla o coordímetro de Lancaster, y del coordímetro de Weiss. Dicha disociación también se puede conseguir mediante espejos como en el caso de la pantalla de Lees. La disociación de la visión binocular suprime la fusión si el paciente la tiene, produciendo una excitación separa de las dos fóveas. En este caso, como ambas fóveas son zonas retinocorticales correspondientes estimuladas, el paciente percibirá los dos estímulos como superpuestos. Este verá dos estímulos (franjas roja y verde) como superpuestos en el caso de existir un estrabismo manifiesto.

Para que esta prueba de disociación sea eficaz, con cualquiera de las pantallas existentes, es necesario que no existan mecanismos fisiológicos de defensa sensorial del estrabismo contra los síntomas visuales denominados confusión y diplopía binocular debidos a un estrabismo manifiesto. Entre esos mecanismos se encuentra la supresión, la correspondencia retiniana anómala (CRA), las posturas compensatorias de la cabeza del paciente estrábico, y el mecanismo del punto ciego.

PANTALLA DE LANCASTER

Esta pantalla (9) de tela nylon tiene unas dimensiones de 140 x 140 cm, y cada cuadrado de la pantalla tiene un lado de 5 cm. En esta pantalla se indica los puntos correspondientes a las 9 posiciones diagnósticas de la mirada del paciente que se examina. La separación entre las líneas de la pantalla equivale a una desviación de 5D. Desde el centro de cada gráfica, una para el OD y otra para el OS, existen cinco cuadraditos hacia la izquierda, derecha, arriba y debajo de la línea central horizontal. Como cada cuadrado pequeño equivale a 5 D, existirá, desde el centro hasta cada uno de los ocho puntos, un valor total de 35 D.

El equipo está compuesto por una pantalla colgable y enrollable, unas gafas anaglíficas, dos linternas de Foster que emiten franjas luminosas verde y roja, una mentonera, y un taco de gráficas donde se copian las posiciones de las dos franjas, una que proyecta el profesional y la otra que es proyectada por el paciente que se examina (fig.7)

Fig.7. Equipo para la prueba de Lancaster

 Para la medida de las desviaciones, la sala ha de oscurecerse lo suficiente para que tanto el profesional sanitario como el paciente puedan ver la pantalla. El examinado deberá utilizar gafas anaglíficas de forma que el filtro rojo (FR) se encuentre delante de su OD (ojo fijador), mientras que el filtro verde (FV) estará delante del OS (ojo cuya desviación se grafica). Las gafas deben permitir el intercambio de esos filtros tal como se ve en figura. Según la casa que fabrica estas pantallas, se emplean dos linternas de Foster, una que proyecta una franja luminosa roja, y la otra que proyecta una franja luminosa verde. El paciente verá la franja roja con el FR, y con el FV verá la franja verde proyectada sobre la pantalla. El optometrista proyecta la franja roja sobre cada uno de los 9 puntos de la pantalla empezando por el punto central de fijación (O) que determina la desviación en posición primaria de la mirada. El paciente proyecta la franja verde pidiéndosele que procure montar o superponer la franja verde sobre la franja roja. Si ambas franjas coinciden en esa posición no existirá desviación (Fig.8). Si tampoco existen en las otras ocho posiciones de la mirada, tal como se presenta en la imagen de la figura 8, existirá ortotropía y ningún campo de diplopía.

Fig.8. Ortotropía. Las dos franjas, verde y roja, se superponen en uno o en todos los 9 puntos de fijación. En esta figura se han separado ligeramente ambas franjas rojo y verde simplemente para que se vean, pero las dos han de quedar superpuestas. Cualquier separación entre ellas indicaría la existencia de una desviación ocular.

En el caso de estrabismos, el paciente no suele superponer las dos franjas luminosas entre sí (aunque a él le parezca que sí) situando la franja verde, en este caso, separada de la franja roja (figs.9). Dicha separación es la medida de la desviación en esa posición particular de la mirada siempre que exista correspondencia retiniana normal (CRN) y fijación foveal. Ha de recordarse que con los filtros anaglíficos la visión binocular está disociada y que la prueba es subjetiva. Sobre una gráfica, una representación en miniatura de la pantalla, se va dibujando exactamente la posición de cada una de las franjas verdes proyectadas por el paciente en las 9 posiciones de los puntos de fijación. En este caso se anotarán dichos resultados en la gráfica del OS (O.G., siglas en francés). Después se intercambian las linternas, el paciente tendrá la linterna de luz roja y el optometrista la linterna de luz verde. Después de obtener las posiciones de la franja que proyecta el paciente, se anotarán los resultados encontrados en los 9 puntos de fijación en la gráfica correspondientes al OD (O.D., siglas en francés). En la prueba original de Lancaster, la posición de los filtros no se altera. Tampoco se utilizaba una mentonera para mantener controlada la posición de la cabeza del paciente, condición que es necesaria y que actualmente se cumple. También debe recordarse que, a diferencia de la prueba de diplopía con un filtro rojo que estimula puntos retinianos no correspondientes, con la prueba de la pantalla de Lancaster se estimula puntos retinianos correspondientes.

Fig.9. Medida de desviaciones del OD y del OS con la pantalla de Lancaster. En ambos casos, el filtro verde estará siempre delante del ojo izquierdo (O.G., siglas en francés), mientras que el filtro rojo estará siempre delante del ojo derecho. Para estudiar las acciones de los músculos del OD, el paciente proyectará la franja roja intentando que se superponga a la posición de la franja verde. Para estudiar las acciones de los músculos del OS, el paciente proyectará la franja verde intentando que se superponga a la posición de la franja roja proyectada por el profesional sobre cada uno de los puntos de fijación. La desviación es de 5D por cada cuadrado de la pantalla, a la distancia de 1m entre los ojos del paciente y la pantalla.

En la ficha de Lancaster de Luneau Ophtalmologie, existen dos recuadros en la gráfica para cada ojo. El recuadro externo o más grande, está formado por 156 cuadrados pequeños de 5 cm de lado cada uno, mientras que en el recuadro pequeño existen 64 cuadrados pequeños de 5 cm de lado (Fig.10). Sobre cada una de las gráficas se van dibujando las franjas que proyecta el paciente sobre la pantalla, roja en la gráfica del OS y verde en la gráfica del OD. MRS o RS, son las siglas del músculo recto superior; MOI u OI son las siglas del músculo oblicuo inferior; MRT o RT son las siglas del músculo recto externo o temporal; MRN o RN son las siglas del músculo recto interno o nasal; MRI o RI son las siglas del músculo recto inferior; MOS u OS son las siglas del músculo oblicuo superior; OD son las siglas que indica ojo derecho, y OS (OG) son las siglas para indicar que se trata del ojo izquierdo.

Fig.10. Los puntos de fijación de la pantalla de Lancaster y un modelo de gráfica donde se anotan las posiciones de la franja que proyecta el paciente en su intento de superponerla con la franja luminosa proyectada por el profesional y que siempre deberá coincidir su centro con los puntos indicados por 0;1;2;3;4;5;6;7;8, y 9.

En la fig.11, se muestra un esquema en donde cada ojo rota hacia la derecha, hacia la izquierda, hacia arriba, hacia arriba derecha, hacia arriba izquierda, hacia abajo, hacia abajo izquierda, y hacia abajo derecha, después de intentar superponer su franja con la se encuentra en el punto de fijación central (0, posición primaria de la mirada). También se han indicado los 6 músculos extraoculares cuyas funciones se evalúan en fijación central, dextraversión, levoversión, dextrasupraversión, supraversión, levosupraversión, levoinfraversión, infraversión, y dextrainfraversión. También se han indicado los MEO rotadores para las posiciones cardinales. En el movimiento hacia arriba y derecha participan los músculos MRSd y MOIi, mientras que en el movimiento hacia abajo e izquierda participan los músculos MRIi y el MOSd. En el movimiento hacia arriba y a la izquierda participan el MRSi y el MOId, mientras que en el movimiento de ambos ojos hacia abajo y a la derecha participan los músculos MRIi y MOSd. En el movimiento versional hacia la derecha participan los músculos gemelos MRTd y MRNi, mientras que en el movimiento versional hacia la izquierda participan los músculos MRTi y MRNd.

Fig.11. Posición de acción de los músculos extraoculares (MEO). MRN, músculo recto interno o nasal. MRT, músculo recto externo o temporal. MRS, músculo recto superior. MRI, músculo recto inferior. MOS, músculo oblicuo superior, y MOI, músculo oblicuo inferior.

Procedimiento clínico

La pantalla de Lancaster deberá estar colgada de una pared de forma que su centro quede a la misma altura que los ojos del paciente sentado y con su cabeza apoyada en una mentonera. Además de la pantalla se debe disponer de una mentonera y un taburete para que el paciente pueda sentarse cómodamente, así como de unas gafas anaglíficas y dos linternas de Foster.

La distancia desde el plano corneal a la pantalla debe ser de 1m.

La cabeza debe adaptarse a la mentonera de forma que el canto externo de los ojos, coincidan con la línea indicadora en las barras de la mentonera. Es conveniente que las barras verticales, de la mentonera, disponga de dos apoyos horizontales para que el paciente pueda sostener la linterna con comodidad y firmeza (fig.12). Se puede emplear una mesa delante de la mentonera para que el paciente apoye las manos y conseguir que la linterna proyecte firmemente la franja luminosa.

Fig. 12. Accesorios de la pantalla de Lancaster

Se procede siguiendo los pasos siguientes:

  1. El paciente, con las gafas anaglíficas puestas y cómodamente sentado con su cabeza reposando sobre una mentonera previamente calibrada, se situará a 1m de la pantalla y de forma que la altura de sus ojos coincida con la altura del punto de la pantalla.
  2. El filtro rojo (FR) deberá quedar delante del OD mientras que el OS verá a través del filtro verde (FV)
  3. La sala deberá oscurecerse a un nivel que todavía pueda verse la pantalla.
  4.  Se le entrega al paciente la linterna verde de Foster mientras que el optometrista utilizará la linterna roja.
  5. El optometrista dirige oblicuamente la franja luminosa roja sobre el punto central de la pantalla de forma que quede nítidamente enfocada como una línea roja. A continuación, la rota lentamente hasta que el paciente indique que la percibe orientada verticalmente.
  6. Se indica al paciente que proyecte su luz verde hasta que crea que coincide con la posición de la luz roja.
  7. La posición de la franja proyectada sobre el centro de la pantalla es dibujada por el optometrista sobre la gráfica que corresponde al OS.
  8. Se repite la operación anterior sobre las 8 posiciones de la mirada restantes.
  9. Intercambio de linternas de Foster. Se repite todo el procedimiento anterior pero ahora el paciente utilizará la linterna roja y el optometrista la linterna verde. Los filtros no se intercambian.
  10. El optometrista puede determinar el valor prismático de la desviación subjetiva directamente de la pantalla.
  11.  Si el valor prismático de dicha desviación es igual al valor prismático de la desviación medida con la prueba de oclusión alternante (POA) y prismas, indicaría que el paciente tiene CRN. Si es diferente existirá CRA.
  12. La superposición de ambas líneas luminosas sobre el cero indicará que el paciente con estrabismo manifiesto tiene una CRA armónica.

Interpretación de los resultados

Mientras el paciente mantiene la fijación con uno de sus ojos, se mide la desviación del ojo congénere, y se representa sobre una gráfica. Si se mantiene la fijación ocular con el OD (ojo derecho fijador) sobre cada uno de los 9 puntos de diagnóstico que se encuentran sobre la pantalla, la medición de la desviación que se está evaluando es la del OS (ojo izquierdo no fijador), y si se mantiene la fijación con el OS (ojo izquierdo fijador), entonces se medirá la desviación del OD.

La prueba anaglífica de Lancaster se interpreta como si las dos franjas luminosas nítidas fueran proyecciones directas de las dos fóveas. Es importante pintar la franja luminosa del paciente tal como está proyectada sobre la pantalla.

El lado izquierdo de cada gráfica indica que el paciente está mirando hacia la izquierda, mientras que el lado derecho indica que el paciente está mirando hacia su derecha. Si la franja proyectada por el paciente está inclinada en el mismo sentido que el de las agujas del reloj indicará que el ojo examinado está extorsionado. Si la franja luminosa, proyectada por el paciente, queda desplazada hacia arriba del punto de la mirada, el ojo estará rotado hacia arriba. Y si la franja luminosa, proyectada por el paciente, queda a la derecha o a la izquierda indicará que existe XT o ET respectivamente.

Se debe estudiar la posición, el tamaño y la forma de las gráficas:

  1. Posición. La posición del punto central de la franja luminosa proyectada por el paciente indica si la desviación está o no en la posición primaria y dicho punto es visto tanto por uno como por el otro cuando participa como fijador.
  2. Tamaño. El tamaño distinto de las gráficas de Lancaster (del OD y del OS) se debe a la Ley de Hering. El campo pequeño pertenece al ojo con movimiento limitado en el campo de acción del músculo afectado. La hipoacción puede verse con el movimiento hacia adentro de los puntos. La hiperacción puede verse observando el desplazamiento de los puntos hacia afuera, máximo en el campo de acción del músculo sinergista contralateral en la gráfica más grande. Si es menos marcado el desplazamiento hacia adentro y hacia afuera existirán hipoacciones e hiperacciones debido al desarrollo de la secuela muscular. Un campo estrecho restringido en las direcciones opuestas del movimiento indica una restricción mecánica del movimiento ocular. La igualdad de tamaño de las dos gráficas indica una limitación simétrica del movimiento en ambos ojos en cuyo caso se tratará de un estrabismo que no es parético.
  3. La forma sirve para medir la desviación. Como cada cuadradito de la pantalla subtiende 5D a la distancia de 1m, el valor de la desviación ocular puede calcularse.

Interpretación de las gráficas

En una desviación ocular incomitante de reciente aparición, los signos que se aprecian en el examen, según las leyes de Hering y Sherrington son los siguientes:

  1. Parálisis muscular primaria debido a la debilidad del músculo parético
  2. Hiperacción del músculo sinergista contralateral del ojo sano cuando el ojo con su músculo parético se encuentra fijando
  3. La máxima desviación se encuentra en el campo de acción del músculo paralizado
  4. Hipoacción del músculo antagonista contralateral (-)
  5. Hiperacción del antagonista homolateral (+)
  6. El ojo afectado muestra una gráfica más pequeña
  7. El ojo que no está afectado muestra un trazado más grande. Aquí se encuentra la hiperacción del músculo sinergista

Se comparan los campos de acción de los MEO de ambos ojos. Si no existe parálisis, las zonas marcadas por los centros de las franjas luminosas que proyecta el paciente, son simétricas. En la gráfica del OS y en la gráfica del OD, dichas zonas serán simétricas y se encontrarán dentro de los cuadros compuestos por 64 cuadrados de 5cm de lado (figs.13, 14 y 15).

Fig.13. Los campos de diplopía de ambos ojos son simétricos. Se trata de esodesviación comitante

Fig.14. Los campos de diplopía de ambos ojos son simétricos. Se trata de exodesviación comitante

Fig. 15. Los campos de diplopía de ambos ojos son simétricos. Se trata de una hiperdesviación comitante

En la gráfica de Lancaster, toda vez que se ha marcado la posición de la franja proyectada sobre cada uno de los puntos de fijación del OD y del OS, el campo más pequeño indica la desviación primaria producida por el músculo afectado del ojo examinado, considerán­dose que el campo más pequeño se aparta del campo de acción del músculo parético, mientras que la gráfica con el campo más grande indica la desviación secundaria, mostrando la hiperacción del músculo sinergista contralateral del ojo sano cuando el ojo parético se encuentra fijando (fig.16)

.

Fig.16. Los dos campos de diplopía son asimétricos, lo que indica que existe un estrabismo parético.

En el caso de que las franjas luminosas sean proyectadas por el paciente de forma inclinada indicaría la presencia de una ciclodesviación.

La prueba para evaluar las desviaciones oculares con la pantalla de Lancaster no es efectiva en los casos de heteroforias y heterotropías intermitentes, siendo más útil en los casos de paresias recientes de los músculos extraoculares, determinándose el músculo o grupo de músculos afectados.

Características a tener en cuenta

  1. Existen fluctuaciones de la acomodación y, por lo tanto, de la convergencia
  2. Debe emplearse una mentonera para que el paciente mantenga recta la cabeza
  3. La iluminación de la sala debe oscurecerse a un nivel que permita percibir la pantalla. Si la iluminación no es la adecuada, los resultados obtenidos con esta prueba no son válidos
  4. La disociación ocular producida por los filtros rojo y verde es muy grande
  5. La prueba anaglífica de Lancaster ayuda a confirmar el diagnóstico de la parálisis de los MEO
  6. No mide con exactitud, pero identifica la existencia de ciclodesviaciones
  7. Precisa que el paciente tenga una AV aceptable, una visión del color normal, y una correspondencia retiniana normal (CRN)
  8. No es útil en casos de escotomas centrales o áreas de supresión, ni tampoco si existe una correspondencia retiniana anómala (CRA).
  9. No ayuda en casos de parálisis bilateral

Diagnóstico de una parálisis oculomotora

Una parálisis oculomotora que imposibilita el mantenimiento de la visión binocular puede tener lugar por un problema neurogénico (vía supranuclear, vía nuclear, vía internuclear, vía infranuclear, vía fascicular), por un problema miogénico que afecta a los MEO y a las uniones neuromusculares (congénito, ausencia, desinserción, inflamación, distrofias, etc.), y por traumas de la cabeza incluida la órbita.

Además de las pruebas objetivas y subjetivas de paresias oculomotoras, como las de las versiones y las pantallas tangenciales, las imágenes obtenidas con una resonancia magnética descartan masas intracraneales que pueden comprimir un nervio. En la parálisis del III par craneal, el exoftalmos sugiere un tumor orbitario. Si cursa con una reacción pupilar normal, se aconseja realizar pruebas de Miastenia Grave.

Fig. 17. Campos de diplopía asimétricos debido a parálisis del músculo recto de uno de los ojos. El campo nasal de diplopías está reducido en la gráfica del OD, lo que indica que se trata de una parálisis del músculo recto interno (MRN) del OD. El OD no puede moverse hacia la izquierda.

Los campos de diplopía (figura 17) más pequeños en la ficha o esquemas de Lancaster (OS y OD) son los que corresponden a la gráfica del OD. El campo restringido (defecto más grande de la motilidad ocular) está en el lado nasal del OD, hacia la izquierda del punto “O”, o en aducción del OD. La diplopía del paciente con este desequilibrio oculomotor es cruzada, por lo que el OD tiene una XT en PPM, y el músculo recto externo izquierdo es estimulado al no tener oposición por lo que hiperactúa y agranda el campo de diplopías del OS. La exotropía derecha, que aumenta al mirar hacia la izquierda o en aducción, se debe a la acción del músculo antagonista del músculo recto interno que en este caso es el músculo recto externo izquierdo. Los pacientes con este desequilibrio oculomotor suelen tener la cara girada a la izquierda, sin su cabeza inclinada, y la barbilla horizontal.

En el caso de tratarse de una paresia de la división inferior del III par craneal, además de estar afectado el MRN también lo estará el MRI, el músculo ciliar y el músculo esfínter de la pupila. En este caso, la XT cursa con la intorsión del ojo afectado, midriasis y paresia acomodativa. La cabeza, en este caso, estará inclinada hacia la izquierda mientras que la cara estará girada hacia la derecha o zona no afectada.

Fig.18. Campos de diplopía reducido en el OD debido a parálisis del músculo recto externo (MRT) del OD. Éste ojo no puede rotar hacia la derecha.

En la figura 18, los campos reducidos en la ficha o gráficas de Lancaster (OD y OS) se encuentran en la gráfica del OD. El campo reducido se encuentra en el lado temporal cuya acción es la del músculo recto externo (MRT) del OD que está parético. La diplopía que experimenta este paciente en PPM es homónima. Existe esotropía del OD debido a la hiperacción del músculo antagonista contralateral que en este caso es el músculo recto interno del OS que no tiene oposición, y es máxima cuando el OD intenta abductar o mirar hacia la derecha. La apertura palpebral puede ampliarse debido al esfuerzo inervacional. Puede cursar con ambliopía del OD.

Fig. 19. Los campos de diplopía del MRS del OD se encuentran reducidos. Cuando los ojos realizan una dextraversión, el OD no se mueve hacia arriba. La diplopía es vertical con la imagen del objeto fijado por encima de la imagen percibida por el OS.

Los campos de diplopía reducidos en los esquemas o ficha de Lancaster (OD y OS) se encuentra en la gráfica del OD (FIg.19). El campo reducido se encuentra en el lado superior derecho, cuyas acciones (elevación, incicloducción, y aducción) son las del músculo recto superior del OD. El OD está afectado principalmente en elevación y abducción, no se mueve cuando los ojos giran hacia la derecha y arriba. La elevación es normal en aducción. El OD es hipotrópico en la posición primaria de la mirada (PPM) debido a la hiperacción del músculo antagonista que en este caso es el MRI derecho (homolateral) y MOI izquierdo (contralateral), cursando además con una pequeña exciclotropía debido a la hiperacción del MRI homolateral y MOI contralateral.  Los pacientes afectados suelen tener tortícolis, que los obligan a adoptar posturas compensatorias de la cabeza. La cabeza puede estar inclinada hacia cualquier lado, aunque lo normal es que se incline hacia el hombro derecho. La cara del paciente suele verse girada hacia arriba, la barbilla se eleva, y existe una hipotropía derecha, que cursa con pseudoptosis secundaria. Si el paciente fija con el ojo parético, la ptosis desaparece y el OS mostrará una hipertropía.

Fig.20. Los campos de diplopía del MRI del OD se encuentran reducidos. Cuando los ojos realizan una dextraversión, el OD no se mueve hacia abajo. La diplopía es vertical con la imagen del objeto fijado por debajo de la imagen percibida por el OS.

El músculo parético en el caso de la figura 20 es el recto inferior del OD.  Éste ojo no rota hacia abajo cuando los ojos intentan mirar hacia la derecha. Si el paciente mantiene la fijación con el ojo parético en la PPM, puede producirse una pseudoptosis del OS, es frecuente padecer tortícolis, con la cabeza inclinada hacia cualquier lado, y la desviación es mayor cuando el paciente intenta mirar hacia abajo con el OD en abducción. La hiperacción del MRS antagonista da lugar a que el OD con el músculo parético manifieste una inciclotropía e hipertropía en PPM.

Fig. 21. Los campos de diplopía del MOS del OD se encuentran reducidos. El OD no se mueve hacia abajo cuando los ojos rotan hacia la izquierda. La diplopía es vertical con la imagen del objeto fijado por debajo de la imagen percibida por el OS.

En este caso (Fig.21) existe una reducción del campo inferior nasal del OD. Se trata de la parálisis del músculo oblicuo superior derecho (MOS) que es incapaz de descender el OD.

En la práctica clínica, el MOS es el músculo que más suele paralizarse, por parálisis congénita, trauma, puede ser idiopática, o deberse a una parálisis neurológica. Esos pacientes padecen astenopía, diplopía vertical, percepción inclinada de las imágenes de los objetos, y adoptan posturas anómalas de la cabeza. Generalmente la cabeza, en este caso, suele estar inclinada hacia el hombro derecho, y la cara está girada hacia la derecha. El paciente muestra una hipertropía en la PPM, y es máxima al mirar hacia abajo y a la izquierda. La hipertropía es mayor en el campo de acción del OD debido a la hiperacción del MOI antagonista.

Fig. 22. Parálisis del MOI derecho. El OD no puede rotar hacia arriba cuando los ojos rotan hacia la izquierda

En la figura 22 el ojo con el músculo parético es el OD. El MEO parético es el músculo oblicuo inferior (MOI) derecho. El MRS del OI se encuentra hiperactuando. De todos los MEO, el MOI es el menos probable que se paralice. Según con qué ojo se mantenga la fijación se puede observar que el OD tiene una hipotropía o que el OS tenga una hipertropía. La máxima desviación se produce cuando se intenta elevar el OD aductado, y la hiperacción del MOS derecho produce una inciclotropía. La diplopía vertical aumenta cuando los ojos ejecutan un movimiento de levosupraversión (hacia la izquierda y arriba). La cabeza se inclina hacia la derecha en este caso, es decir, hacia el lado paralizado, y la cara se gira hacia el lado que no está afectado.

La disociación binocular, mayor que con la pantalla de Hess, es mucho mayor, razón por la cual muchos profesionales consideran que la pantalla de Lancaster ofrece mayores beneficios que con otras pantallas tangenciales. El examen con la pantalla de Lancaster es fácil de llevar a cabo. Identifica con rapidez las desviaciones primaria y secundaria, así como las ciclodesviaciones.

Midiendo el ángulo objetivo de la desviación ocular con la prueba de oclusión alternante y prismas sueltos, a la misma distancia que la de la pantalla de Lancaster, la correspondencia retinocortical será normal si el valor de aquél coincide con el valor del ángulo subjetivo de la prueba de Lancaster, y se consideraría anormal si no fueran iguales.

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LA DISFUNCIÓN DE MIS CRISTALINOS Y REEMPLAZADOS POR LENTES INTRAOCULARES MEDIANTE FACOEMULSIFICACIÓN

LA DISFUNCIÓN DE MIS CRISTALINOS Y REEMPLAZADOS POR LENTES INTRAOCULARES MEDIANTE FACOEMULSIFICACIÓN

Carlos Luis Saona Santos

Profesional sanitario y docente jubilado

Barcelona, 15 de Mayo de 2018

Os voy a contar la experiencia que he vivido con lo que corrientemente se conoce con el nombre de CIRUGÍA DE CATARATAS.
En realidad, las cataratas son OPACIDADES que se forman en la lente biológica interna (CRISTALINO) del ojo, convirtiéndola en una lente turbia que impide que la luz la atraviese y llegue a la retina que la necesita para mantener su integridad y funcionalidad. Las opacidades producen progresivamente una visión borrosa importante. Dicha turbidez va progresivamente haciéndose más densa y la consecuencia es la pérdida de la agudeza visual (cantidad de visión), la pérdida de la sensibilidad visual al contraste (calidad de visión) que nos imposibilita ver detalles como las facciones de las caras de la gente o nos impide ver de noche, deformaciones bidimensionales de los objetos observados debido a la alteración de la distribución de la luz en la imagen retiniana de un punto objeto lejano, el aumento de la sensibilidad a la luz por lo que las luces brillantes nos deslumbran considerablemente y que nos impedirían poder conducir un coche durante la noche, ver halos alrededor de las luces, ver imágenes parásitas como si los objetos estuvieran acompañadas de sombras (no visión doble), cambiarnos la percepción de los colores que se verán degradados, y convertirnos ligeramente en miopes debido al aumento de la potencia dióptrica del cristalino enturbiado.

Pero el mayor peligro que he encontrado con mis cristalinos opacificados por la edad es la pérdida de la orientación espacial, un aspecto que en ningún libro he encontrado.Se pierde la direccionalidad y la lateralización que nos permite deambular sin tropezar o caer con el riesgo de rompernos algún que otro hueso. La orientación espacial es poder cambiar la ubicación en el espacio en relación con los objetos que podemos ver. Las personas que no son profesionales sanitarios deben ser informados de la existencia de cuatro sub sentidos del sistema visual que suelen evaluarse en centros sanitarios de salud visual: sentido de la luz (determinada con una campimetría), sentido del color (determinada con láminas pseudoisocromáticas), sentido de la forma (agudeza visual y sensibilidad visual al contraste), y el SENTIDO ESPACIAL que se estudia a través de la ORIENTACIÓN y de la LOCALIZACIÓN. Con la orientación nuestro organismo establece una relación constante y estable con el entorno de la persona. Con la localización detectamos las posiciones de los objetos en nuestro medio ambiente. Un ejemplo del sentido o visión espacial es la estereopsis o visión en relieve, o visión 3D. Toda la información que nos proporcionan los cuatro sub  sentidos mencionados no podrán emplearse para equilibrarnos en el espacio debido al envejecimiento de nuestros cristalinos y aparición y desarrollo de opacidades. De aquí la necesidad de visitar al médico oftalmólogo cada año para descartar la existencia de las opacidades en el cristalino que pueden producirse por muchas causas, entre otras alteraciones estructurales y funcionales.

 Entre otras muchas condiciones, la calidad de la percepción visual depende de la transparencia de la córnea y del cristalino, las dos lentes biológicas del ojo humano (figura 1A)

Con la edad, la transparencia del cristalino se va perdiendo lenta pero progresivamente y, además por otras causas, empiezan a aparecer una serie de opacidades en su corteza, en su núcleo o en su cápsula posterior. Las opacidades del cristalino, la lente biológica interna del ojo, producen una turbidez por lo que se las asocia a una CATARATA, principal causa de ceguera en el mundo entero (figura 1B).

Antes de exponer todo el proceso de una cirugía ocular como es la ablación (extracción) de los cristalinos que han envejecidos o se han tornado turbios por cambios en su estructura como es el caso de las opacidades que impiden el paso de luz de forma natural y produciendo imágenes ópticas de muy baja calidad sobre la retina, veamos lo que ocurre cuando una persona mayor de 60 años de edad empieza a tener dificultades con la capacidad de reconocer la forma y los detalles de los objetos, es decir, lo que los profesionales sanitarios denominamos como AGUDEZA VISUAL.

Cuando uno empieza a ver borroso a todas las distancias y después como se estuviera viendo con neblina es porque alguna estructura del ojo no funciona bien, a pesar de emplear gafas o lentes de contacto que compensan toda la ametropía y la presbicia (mal denominada vista cansada) si eres mayor de 45 años de edad. En estas condiciones es como si las gafas se hubieran empañado o como si las lentes estuvieran esmeriladas (traslúcidas) que permiten que la luz se disperse pero impide ver con nitidez los objetos.

Como no puedo ver mis estructuras oculares con el biomicroscopio ocular y con el oftalmoscopio, lo primero que hice fue mirar por un disco negro en cuyo centro existe un orificio de 2 mm de diámetro (figura 2. Agujero estenopéico) sobre las gafas actualizadas por mi ex alumno Jesús Giménez que en Barcelona es uno de los optometristas que no emplea un autorrefractómetro y sigue empleando el retinoscopio tal como le enseñé a finales de los setenta del siglo pasado cuando formaba a los profesionales de la empresa General Óptica, además de realizar los exámenes funcionales del sistema visual, obteniendo la mejor percepción de la forma posible con su tratamiento optométrico. El optómetra Giménez regenta un centro sanitario (Óptica Marianao) en el barrio Marianao de la ciudad de Sant Boi. No me importa emplear 45 minutos en llegar hasta su centro sanitario desde Barcelona para que evalúe mi sistema visual con todas las funciones existentes.Siempre le estaré agradecido por el cuidado de mis funciones visuales realizado cada año.

Con el agujero estenopeico delante del ojo derecho (OD) y luego delante del ojo izquierdo (OS) comprobé que veía peor, lo que significaba que mi visión empañada con gafas o con lentes de contacto rígidas de alta permeabilidad a los gases bifocales podía deberse a defectos de la córnea o del cristalino, o de otra parte de mi sistema visual.

 Por la noche, o en ambientes con baja iluminación, también observé que cada vez veía muy mal, que las luces de las lámparas de mi casa o las farolas de las calles o de los coches durante la noche me deslumbraban o que era más sensible a las luces, que los colores de los objetos o paredes los veía como desteñidos, las paredes blancas de mi apartamento las veía amarillentas siendo blancas, que alrededor de las luces, especialmente brillantes, existía una especie de halos, y algunas veces hasta coloreados o irisados. Con el paso del tiempo llegué a confundir los colores.  Al cerrar mi OD comprobé que con mi OS las letras sobre la pantalla del monitor de mi ordenador las veía desdobladas como si estuviera otra letra al lado de cada letra y desplazada ligeramente hacia arriba. En realidad es una visión de los objetos con sombras y no a una diplopía (visión doble) monocular, y se debe a un fenómeno de la interrelación entre la energía radiante y la materia conocida con el nombre de DIFRACCIÓN de la luz. También comprobé que con el OS veía mejor de cerca que con el OD (las opacidades habían producido un efecto miópico) aunque de lejos cada vez me costaba percibir detalles de los objetos, como el número del autobús 24 que más suelo emplear en mi vida cotidiana de jubilado. En un año tuve que cambiar dos veces la potencia de mis gafas (la hipermetropía del OS se había reducido en media dioptría) y me fue imprescindible emplear mayor iluminación para ver con mi OS. La deficiente orientación espacial con la que no podía conducir un vehículo a cualquier hora del día, menos aún de noche, y el temor a caerme y romperme algún hueso, sin contar con los síntomas que he indicado anteriormente, fue suficiente para tomar la decisión de acudir a un médico oftalmólogo.

Como profesional sanitario de la visión ya jubilado acudí al oftalmólogo que más confianza me ha inspirado desde hace muchos años y con el que estuve colaborando en el cuidado funcional del sistema visual de pacientes, el Prof. Dr. Jesús Costa Vila, quién me diagnosticó cataratas en ambos ojos, mayor en el OS que en el OD. Las causas de las opacidades de mis cristalinos no he podido conocerlas. Como Optometrista sabía que el uso prolongado de corticosteroides, la exposición excesiva a las radiaciones del ultravioleta B e infrarrojos (que antiguamente producían opacidades en el cristalino denominándolas como cataratas de los trigueros y cataratas de los vidrieros, respectivamente), una nutrición con insuficiencia de antioxidantes y ciertas vitaminas, el tabaquismo, ciertas enfermedades sistémicas como la diabetes, o enfermedades oculares como la inflamación de la úvea, o la genética, pueden producir cataratas, pero ninguna de las causas que he nombrado señalaban la aparición de las opacidades en mis cristalinos. Solamente una causa me había dejado en el tintero: la EDAD. Aunque el cristalino es la única parte biológica interna de nuestro cuerpo que nunca deja de crecer, no obstante ENVEJECE, se torna más grueso y amarillento, su núcleo se esclerosa, y se producen cambios celulares que pueden afectar a cualquiera de las capas del cristalino (recordar que un cristalino se parece a una cebolla con muchas capas de diferentes índices de refracción). Se pueden producir cambios degenerativos en forma de vacuolas en su cara anterior que es donde tiene un epitelio formador de fibras que van a apelotonarse en su núcleo, afectando a la subcápsula. De hecho, la vacuolización da lugar a la catarata subcapsular, indicando los oftalmólogos que puede deberse a la radiación ultravioleta (UV-B) después de una exposición de muchos años. Por otro lado, un cambio displásico en el epitelio germinal produce una catarata subcapsular posterior. La diferenciación celular se desorganiza y rota de forma imperfecta y los productos displásicos migran hacia la subcápsula posterior. Las fibras de la corteza del cristalino pueden hincharse y los núcleos de las fibras superficiales degenerarse y desaparecer. Si toda la corteza anterior experimenta degeneración globular el cristalino se verá blanco.

Para no meternos en profundidades, solamente decir que las opacidades (cataratas) se producen por cambios bioquímicos en proteínas, vitaminas, glutatione, enzimas y agua. Con el envejecimiento, el cristalino llega a ser más susceptible de un daño oxidativo debido a radicales libres cuando fallan los niveles de glutatione y de las concentraciones de ácido ascórbico.

Me recomendaron en varios estudios realizados con “rigor científico” que me nutriera con vitaminas antioxidantes (C, E, y beta-caroteno) para evitar que se produzcan cataratas en mis cristalinos, PERO NO SIRVIÓ PARA NADA. La edad condujo irremediablemente a la formación de las opacidades, como a mi padre y a la misma edad curiosamente.

Mi amigo, el Prof. Dr. Jesús Costa Vila, me recomendó la ABLACIÓN QUIRÚRGICA del cristalino empezando con el OS ya que la agudeza visual (AV) difusa de ese ojo con corrección óptica era de 0,7 difícil (o del 70%, para los que no son profesionales sanitarios). El OD tenía una AV de 1 difícil (AV=1d) pero al intervenirme el OS lo más práctico era extraer también el cristalino del OD una semana después que la del OS, por recomendación de mi médico oftalmólogo. A partir de los 50 años de edad el cristalino la acomodación o capacidad para enfocar a múltiples distancias se ha perdido, por lo que si se extrae uno de los cristalinos y se deja el otro intacto aun cuando vea bien, se producirá una ANISOMETROPÍA (diferente refracción entre ambos ojos) difícil de mantener con lo que el cerebro anularía la visión con uno de los ojos y la persona perdería su visión binocular, no tendría visión 3D o estereoagudeza. Por eso, resulta plausible extraer los dos cristalinos cuando uno de ellos ha llegado a tener una agudeza visual baja que le imposibilita para reconocer  rostros a distancias lejanas o el número de los autobuses a dos manzanas de distancia.

En el mes de Noviembre fui intervenido de cirugía de cataratas del OS en la Clínica Corachán, y a la semana siguiente del OD.

La cirugía fue exitosa en ambos ojos y por primera vez podía ver de lejos nítidamente sin gafas con el OD y con el OS, los colores fueron percibidos con nitidez y brillo, mi orientación espacial mejoró considerablemente, y también podía ver bien de noche sin deslumbramientos ni halos.

La cirugía de cataratas es un proceso en el que se encuentran muchos procedimientos clínicos involucrados, empezando por la evaluación ocular y función del sistema visual, la planificación del acto quirúrgico, y finalmente la ablación de uno de los cristalinos opacificados y una semana después el segundo que por norma es el que está menos afectado. La misión del cirujano durante la ablación es el mantenimiento de una cámara anterior estable y tener un extraordinario cuidado de no producir daño que puede producirse por el calor producido por la energía ultrasónica de la dinámica de la facoemulsificación.

Según las estadísticas, aproximadamente el 98% de las cirugías de cataratas no tienen complicaciones, como cirugía propiamente dicha. Pero por sentido común, toda cirugía conlleva un riesgo de alteraciones oculares y visuales entre las que se encuentra una percepción visual de lejos disminuida por el cálculo inexacto de la potencia de la lente intraocular (LIO) que se implanta, dolor, infección (endoftalmitis), desprendimiento de retina, inflamación intraocular, hinchazón en ciertas partes del ojo, restos del cristalino opacificado en el interior del ojo, glaucoma, hemorragia, y no mejorar la calidad de la visión después de la cirugía por la presencia de otras enfermedades oculares como la retinopatía diabética y la degeneración macular asociada a la edad, entre otras.

Si las lentes intraoculares son multifocales, el paciente puede tener dificultades para ver a distancia intermedia y de cerca si las lentes quedan descentradas y/o inclinadas con respecto al plano pupilar y el eje visual, respectivamente. Se precisa de una gran destreza y conocimiento de la anatomía ocular para que las lentes intraoculares queden situadas apropiadamente y poder ver a todas las distancias con nitidez.

Como el paciente es quien elige el tipo de lente intraocular que sustituya a su cristalino turbio, deberá sopesar los riesgos y beneficios, y también si se decanta por lo menos complicado o por la visión que más necesita. También el cirujano proporciona una exhaustiva información para que el paciente tome la decisión más adecuada para el paciente. Mi decisión fue el implante de lentes intraoculares de polimetil metacrilato (PMMA) monoculares. Mi padre las utilizó durante 30 años y nunca tuvo problemas con esas lentes, al igual que muchas otras personas pseudofacas (que lleva lentes intraoculares, LIO) que estuve observando durante el ejercicio de mi profesión.

Si la persona que va a ser intervenida no posee otras enfermedades, este acto quirúrgico suele transcurrir sin problemas en manos de un cirujano oftálmico con dilatada experiencia, destreza quirúrgica, y amplio conocimiento anatómico del globo ocular. Durante varios años estuve evaluando la función visual de los pacientes del Dr. Jesús Costa Vila y ninguno de los pacientes que intervino por cataratas o por cualquier otra cirugía refractiva tenía mala agudeza visual y su visión binocular siempre fue haplópica (no doble), cómoda y nítida, que es lo que se espera obtener.

PROCESOS DE UNA CIRUGÍA DE CATARATAS

Son varios los procesos que participan en esta intervención quirúrgica por parte del médico oftalmólogo. En ADMIRAVISION dirigida por el Profesor Dr. Jesús Costa Vila, para la cirugía de mis cristalinos opacificados tales procesos fueron los siguientes:

  1. EVALUACIONES ANTES DE LAS CIRUGÍAS
  2. Evaluación optométrica
    • Refracción ocular
      1. OD: 125º-1,00 +3,25
      2. OS: +2,75
  1. Agudeza visual con la “graduación” de mis gafas actualizadas:
    1. OD: 1
    2. OS: 0,7
  2. Evaluación ocular
    • Biomicroscopía ocular (figura 5)
      1. Opacidades en el cristalino, mayor en el OS que en el OD
      2. Resto, anodino
  1. Fondo de ojo con oftalmoscopía indirecta: normal en cada ojo
  1. Retinografía de cada ojo: normal (Fig.6)
  2. Topografías corneales (Fig.3a, b, c y d)
  3. Tomografía de coherencia óptica (fig.7
  4. Análisis de la calidad óptica
    • OSI = 3,2
  1. OSI = 1,6

 

 Fig.5. Fotografías de ambos cristalinos opacificados, mayor en OS que en OD.

Fig.6. Fondo de ojo, OD y OS: normales

 

Fig.7a. Topografías de la córnea del OD. 4 mapas refractivos. La superficie corneal anterior tiene radios de curvatura principales de 7,80 x 7,61 mm, estando su meridiano más plano a 151,6º. La superficie corneal posterior tiene radios de curvatura principales de 6,53 x 6,28 mm con una toricidad insignificante. La diferencia del espesor corneal entre el centro y el punto más delgado de la córnea es de 10 micras.

 

Fig.7b. Topografías de la córnea e imagen Scheimpflug del OD. El astigmatismo corneal es de 1DC. La aberración esférica tiene un valor de 0,424 micras. El astigmatismo irregular es de 0,233 micras. La diferencia del espesor corneal en el ápex con respecto al punto corneal más delgado es de 9 micras.

 

Fig.7c. Topografías de la córnea del OS. La superficie corneal anterior tiene radios de curvatura principales de 7,81 x 7,65 mm, estando su meridiano más plano a 180º. El astigmatismo corneal anterior es aproximadamente de 1 DC. La superficie corneal posterior tiene radios de curvatura principales de 7,62 x 6,32 mm con una toricidad insignificante. La diferencia del espesor corneal entre el centro y el punto más delgado de la córnea es de 10 micras.

 

Fig.7d. Topografías de la córnea e imagen Scheimpflug del OS. El astigmatismo corneal es de 1DC. La aberración esférica tiene un valor de 0,531micras. El astigmatismo irregular es de 0,271 micras. Existe una diferencia anómala del espesor corneal (10 micras) resultante del valor del espesor corneal en el ápex con respecto al valor del espesor corneal en el punto más delgado.

 

 Fig.8a. Topografía de coherencia óptica del OD y del OS. En ambas retinas se observa una drusa, mayor en el OS, lo que podría significar el principio de una disfunción de ambos epitelios pigmentarios retinianos.

Mediante un sistema de análisis de la calidad óptica de los ojos, el Oculometrista mide directamente el efecto combinado de las aberraciones de la córnea y del cristalino (o de las lentes intraoculares si el cristalino es sustituido por opacidades o cataratas) con la pérdida de la transparencia ocular. Lo tolerable, ya que ningún ojo es ópticamente perfecto,  es que el índice de dispersión intraocular, o descriptor OSI, sea de 0,6. En mi caso, el OSI del OD era de 3,2, mientras que la del OS era de 1,6. Otros descriptores de la calidad óptica del ojo son las funciones de modulación de transferencia (MTF, siglas en inglés), la razón de Strehl, y la función de la extensión de un punto objeto (PSF, siglas en inglés). Una relación de Strehl es la relación entre la intensidad máxima de una función de la extensión de punto medida (PSF) y la intensidad de pico de una PSF limitada por la difracción para el mismo sistema óptico. LA MTF es la cantidad de atenuación de una frecuencia dada. Mide el rendimiento o la eficiencia de transferencia del sistema óptico del ojo. La MTF relaciona la pérdida de contraste en la imagen con la frecuencia espacial, es decir, a partir de ella puede calcularse el tamaño mínimo (resolución espacial) de los objetos que pueden distinguirse con un contraste aceptable en la imagen. Si el sistema óptico del ojo fuera casi perfecto, que no modificara la información del estímulo, la MTF tendría una valor de 1 para todas las frecuencias. Cuanto más próximo a 1 sea el valor de la MTF a altas frecuencias, mejor será la resolución del ojo. Para los que no son profesionales sanitarios de la visión, la MTF  es una manera de describir la sensibilidad de contraste de un sistema de lentes, y en el ojo humano mide su rendimiento visual.

  

Fig.9a. Descriptores de la calidad de la visión, OD. El valor del OSI es de 3,2. El valor de la MTF es de 12,046 ciclos /grado. La razón de Strehl es de 0,083.

Fig.9b. Descriptores de la calidad de la imagen óptica del OS. El valor del OSI es de 1,6. El valor de la MTF es de 12,534 ciclos /grado, y la razón de Strehl es de 0,097.

 

DIAGNÓSTICO PRE-QUIRÚRGICO

  1. Existencia de cataratas en ambos ojos
  2. Dispersión excesiva de la luz dentro del ojo, mayor en OD que en OS, anormal en ambos casos.
  3. Existencia de aberración esférica y astigmatismo irregular en ambas córneas por lo que es de esperar que quede un astigmatismo ocular residual aproximadamente de 1D en ambos ojos.
  4. La existencia de una drusa en cada ojo amerita revisiones visuales semestrales para descartar futura disfunción de los epitelios pigmentarios de la retina y consiguiente degeneración macular asociada a la edad (DMAE).

 PROCESOS ANTES DE LA INTERVENCIÓN

Todo paciente que va a ser intervenido de cataratas deberá previamente hacerse una Analítica y un Electrocardiograma, cuyos datos no deberán contraindicar el acto quirúrgico.

El día anterior a la cirugía debemos lavarnos los párpados tanto por la mañana como por la noche empleando unas toallitas e instilarse una gota de un colirio antibiótico 4 veces al día (cada 6h). El mismo día del tratamiento el paciente debe instilarse una gota de tres colirios para que la pupila del ojo que va a ser intervenido se dilate, y una gota cada 15 minutos una hora antes de ingresar a la clínica.

El tiempo que dura el acto quirúrgico es de 10 a 15 minutos. el paciente no se entera de lo que su cirUjano está haciendo por lo que debe ir tranquilo al quirófano, no mover la cabeza ni toser durante el acto quirúrgico y seguir las instrucciones de su cirujano.

La cirugía es ambulatoria por lo que después de media hora de la cirugía de un ojo estamos en la calle protegiéndonos el ojo intervenido con unas gafas de protección ocular, pero viendo bien. Si con el cristalino opacificado las paredes blancas, por poner un ejemplo, las veía amarillentas, ahora se ven blancas intensas.

Con LA CIRUGÍA DE CATARATAS TODO PACIENTE TIENE UNA SEGUNDA VISIÓN.

  1. CIRUGÍA DE CATARATAS, EMPEZANDO POR EL OJO IZQUIERDO Y A LA SEMANA POSTERIOR LA CIRUGÍA DEL OD (Ver Vídeos)

 

  1. EVALUACIONES DESPUES DE LA CIRUGÍA
  2. Refracción ocular objetiva
    • OD: 120º-1,00+0,50
  1. OS:70º -1,25+1,00
  1. Refracción ocular subjetiva
    • OD: 115º-0,50 +0,25
  1. OS: 70º -1,25 +1,25
  1. Percepción de la forma
    • Agudeza visual sin corrección óptica y a 5 metros de distancia
      1. OD: 1 nítido
      2. OS: 1 difícil
  • OU(ambos ojos): 1 nítido
  1. Agudeza visual con corrección óptica y a 5 metros de distancia
    1. OD: 1 totalmente nítido
    2. OS: 1d, aunque menos difícil que sin corrección óptica
  2. Sensibilidad visual al contraste (Fig.10)
    1. OD: normal
    2. OS: normal

 

Fig.10. La SVC mejoró considerablemente, un poco más en el OD que en OS, y siendo mayor para las frecuencias espaciales bajas.

  1. Proyección espacial: E
  2. Dominacia ocular: OS
  3. Ω:60 sa
  4. Visión del color: normal en cada ojo
  5. Aberrometrías
    • OD: aberración esférica y pequeño astigmatismo irregular de la córnea
  1. OS: ver Fig.11.

 

  1. Tomografía de coherencia óptica después de la cirugía (Fig.12)
    • Ningún cambio con respecto al dato prequirúrgico en el OD
  1. Ningún cambio con respecto al dato prequirúrgico en el OS
  1. Retinografías (Fig.13)
    • OD: igual que antes de la cirugía de cataratas
  1. OS: igual que antes de la cirugía de cataratas

 

  1. Descriptores de la calidad de la imagen óptica (Figs.14 y 15)

Fig.14. Descriptores de la calidad de la imagen óptica. El valor del índice de dispersión intraocular se ha reducido considerablemente al valor de 0,9, cerca del valor normal que es de 0,6. El descriptor MTF es de 36,582 que se encuentra dentro de los límites normales, y la razón de Strehl es de 0,190, valor que es ligeramente superior al valor mínimo del rango normal.

Fig.15. Descriptores de la calidad de la imagen óptica del OS. El valor del índice de dispersión intraocular se ha reducido considerablemente al valor de 1,01±0,13, un poco mayor que el del OD. El descriptor MTF es de 20,725, valor que es ligeramente inferior al valor mínimo del rango normal, y la razón de Strehl es de 0,106, ligeramente inferior al valor mínimo del rango normal. En este ojo la calidad de la imagen óptica no es tan buena como la del OD.

 

  1. Microscopía especular (figura 16)

Como se ve en la figura 16, la densidad de las células endoteliales de cada uno de los ojos está reducida (2.003 en el OS y 1.173 en el OD) debido solamente a la edad (76 años). El polimegetismo o variación en el tamaño de las células del endotelio corneal, así como el pleomorfismo o variación en la forma de las células del endotelio corneal, son condiciones que se producen por el uso inadecuado de lentes de contacto blandas pero estos efectos desaparecen cuando se deja de emplear las lentes. En mi caso, es evidente que se debe al envejecimiento normal de los seres humanos. El endotelio de ambas córneas no ha sido traumatizado con la cirugía.

 Topografía corneal de barrido en hendidura

    1. OD: Astigmatismo corneal irregular de ±1,2 D en la zona de 3mm, aumentando a 1,8D en la zona de 5mm. La diferencia del espesor central con respecto al espesor corneal en el punto más delgado es de 25 micras
    2. OS: Astigmatismo corneal irregular de 1,7 D, aumentando a ±1,9 D en la zona de 5 mm. La diferencia del espesor corneal central con respecto al espesor corneal en el punto más delgado de la córnea es de 10 micras
  • Topografía corneal basada en datos de elevación derivadas de imágenes Scheimpflug y de modelos 3D del segmento anterior del ojo (Figs.17, 18, 19, y 20, para el OD, y figs. 21, 22 y 23, para el OS).

 

 

Se aprecia que la lente intraocular en el OD está correctamente implantada, sin inclinación observable ni descentramiento.

En la córnea humana, con un perfil elíptico prolatado, existe una aberración de esfericidad positiva, mientras que en el cristalino la aberración esférica es negativa. En esta caso ambas se restan pudiendo no existir o existir con forma positiva o negativa pero menor que la correspondiente a los dioptrios oculares, córnea y cristalino. Al quitar el cristalino es de esperar que se manifieste toda la aberración esférica de la córnea, y es de esperar que la aberración esférica de la lente intraocular sea negativa y por tanto, reduzca la aberración esférica. En este caso queda una aberración esférica positiva de 0,824 micras.

 DIAGNÓSTICO FINAL

Ambas lentes intraoculares han  sido implantadas correctamente. No existe inclinación ni descentramiento si se analiza con las imágenes de Purkinje o con las imágenes Scheimpflug. Como era de esperar, el astigmatismo corneal residual ya existente antes de la cirugía y las aberraciones de orden superior (Z40), han restado calidad a la imagen óptica  aunque dicha calidad se encuentra dentro de valores aceptables. ¿Se habría obtenido mejores resultados con una lente intraocular tórica? Mi médico oftalmólogo me lo advirtió pero preferí que las lentes intraoculares a implantar fueran monofocales y esféricas. Como paciente exigente, me quedo satisfecho con los resultados puesto que se ha eliminado la dispersión intraocular de la luz y ha mejorado la sensibilidad visual al contraste con lo que he recuperado la orientación espacial y la capacidad para deambular con normalidad. Solamente tengo que emplear una lente esférica de 2,50 D en cada ojo para ver de cerca. Mi colega y gran amigo Luis Monteiro, optometrista de Opticoura (Portugal) me ha proporcionado unas gafas multifocales con la prescripción para poder ver a todas las distancias y con 4 filtros para utilizar en diferentes condiciones ambientales. De esta forma, podré realizar trabajos informáticos y leer libros con comodidad sin tener que quitarme las gafas para ver de lejos que es lo ocurriría si hubiera empleado unas gafas con  lentes monofocales  para cerca.

Debido a la presencia de una drusa en la zona macular del OS, convendría realizar pruebas maculares y de las fibras ópticas empleando la tomografía de coherencia óptica anualmente tanto para el OD como para el OS.

CUIDADOS POS QUIRÚRGICO

Los cuidados que recomiendan en Admiravisión son:

  1. Hacer vida normal pero no se debe levantar pesos de más de 15 kilos ni dormir del lado operado durante una semana.
  2. No se debe frotar el ojo intervenido
  3. Desde la intervención hasta tres meses deberá emplear colirios antivíricos, antiinflamatorios no esteroideo, y finalmente, colirios corticosteroide para inhibir los síntomas inflamatorios.
  4. La dosis y el tiempo de empleo de dichos colirios depende del criterio de cada oftalmólogo cirujano.

Aunque las lentes intraoculares suelen filtrar radiaciones nocivas para la retina (alta resistencia a la luz ultravioleta y a la intemperie y excelente transmisión de luz), es muy importante que los operados de cataratas empleen gafas solares con lentes que tengan propiedades filtrantes y que solamente se encuentran en los establecimientos de Óptica que son considerados centros sanitarios.

AGRADECIMIENTOS

  1. Al Prof. Dr. Jesús Costa Vila, M.D., PhD por proporcionarme una SEGUNDA VISIÓN con el implante de lentes intraoculares monofocales.Con estas lentes puedo ver nítidamente de lejos sin necesidad de emplear gafas correctoras, aunque debo emplear una gafa para poder ver de cerca y como utilizo el ordenador estoy utilizando cómodamente lentes extraoculares multifocales para ver a distancia intermedia (1m) y de cerca (40cm).
  2. Al Prof. Dr. Marc Canals, M.D., PhD, y al optometrista y biólogo Alfons Aznar por la realización eficaz de las pruebas oculométricas pre y pos cirugía de la ablación de mis cristalinos opacificados.
  3. Al Optometrista Luis Monteiro de Portugal por proporcionarme una segunda visión binocular haplópica, nítida y cómoda con sus lentes multifocales extraoculares para mis trabajos visuales de cerca con el ordenador y lecturas, así como 4 filtros que se adhieren magnéticamente a la montura.

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Vision Therapy in Spain started 21 years ago in University School of Optic(Barcelona)

Visual therapies did not start five years ago in Spain as mentioned by Dr Robert Sanet in an interview held with IMO, but 21 years ago.

 

VISUAL THERAPY STARTED 21 YEARS AGO AT THE UNIVERSITY SCHOOL OF OPTICA IN TERRASSA (BARCELONA), AS A COURSE IN THE CURRRICULUM OF OPTOMETRY

 

After retiring in 2010 as a Professor of Optometry and Contact Lenses, I continue to research optometric literature and current contributions by various optometric authors as well as dedicating many hours to reading up on new technologies applied to visual sciences. I am now dedicated to writing my experiences as a eye care professional, Professor in Catalonia.

To my surprise I read on the blog from IMO (Ocular Microsurgery Institute of Barcelona) published an interview with Dr. Robert Sanet, an American optometrist who I met years ago, stating “Visual Therapy began five years ago in Spain.”

I do not agree with Dr. Sanet’s statement because since 1978 I have been providing Vision Therapy to my patients in Barcelona. Since 1983 as Professor of optometry at the former College of Optics Clinic, I offered Vision Therapy to the children of professors and staff of the various disciplines of the University Campus. I also taught Clinical Procedures of Behavioral Optometry.

 

Over the years, hundreds of students were taught, at the College of Optics of Terrassa, Barcelona, the scientific foundation and philosophy of the pioneer in Behavioral Optometry in USA, Dr. Arthur Marten Skeffington. Parallel to the on going teaching of Vision Therapy and Behavioral Optometry in Terrassa, other professional optometric organizations nationwide were following a totally different philosophy from Canada and France known as VISIOLOGY. My counterpart, Professor of Optometry Vicky Sarfati, Optometry at the Complutense University of Madrid, was more in line with the Canadian and French school of thought in Vision Therapy

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paciente niño con bola de marsden2

OFFICIALLY, vision training exercises began their teaching in our University of Catalonia in 1993 with the name of VISUAL THERAPY (Code 14113 of the subject, with 3 credits or 30 hours of theoretical and practical) and then with the name of OPTOMETRIC VISUAL THERAPY (course code 14064, with 6 credits or 60 hours of theoretical and practical), under Resolution 130 of SPANISH OFFICIAL STATE BULLETIN (BOE) 19/01/1994 16.

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The students of the College of Optics and Optometry of Terrassa, in addition to receiving clinical practice at the school of optometry, they also attended clinic at the the Boston Institute of Ophthalmology of Barcelona to learn how to treat real patients with vision problems supervised by their optometric clinical instructors. Optometry students from Portugal,Universidade do Minho, also attended the Boston Institute of Ophthalmology of Barcelona under the supervision of professors from the College of Optics and Optometry of Terrassa Even in that ophthalmology clinic Optometric Portuguese students attending the Universidade do Minho had several professors of Optometry and Contact lenses visiting from Terrassa to teach optometry and contact lens courses, initiating the discipline of optometry in Portugal. This took place in the early nineties of the last century.

ejercicio de movimientos con niño

In 2000 I was invited by the medical director of Integral Eye Institute, IEI, (Clinica Corachán), Prof. Dr. Jesús Costa Vila, to provide professional services in the area of ​​behavioral eye exams, vision therapy, visual rehabilitation, orthoptics and pleoptics. Let it be known, that that year the IEI was the second eye clinic providing vision therapy in Barcelona to pediatric and geriatric patients presenting with visual disorders, perceptual disorders, strabismus and amblyopia. The continuation of these services are provided at the Clinica Corachan and a chain of vision centers known as ADMIRAVISIÓN.

optometrista y oftalmólogoRótulo de la sala clínica del Profesor Saona

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In 2006 I was invited by the IMO, through Professor Francisco Simó Sospedra, to lecture 2 hours on VISUAL THERAPY. Apparently, Drs. Corcostegui and Gil Gibernau were very interested in the program content of the subject Optometric Visual Therapy that I taught in our educational center.

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I finally retired from the eye clinic of Prof. Dr. Jesús Costa Vila, Clinica Corachan. Optometric services in vision therapy are currently provided pediatric and Geriatric patients suffering from symptoms of visual and perceptual dysfunctions.

Certificado profesional

History is a science that serves to objectively narrate events or facts as they happened in our past, nothing less.

Carlos S. Saona

Professor of Optometry (1978-2010)

Universitat Politècnica de Catalunya

Barcelona, ​​October 23, 2014

Note: Click each image to see a higher magnification and clarity

Las terapias visuales en España no empezaron hace 5 años sino hace 21

LAS TERAPIAS VISUALES EN ESPAÑA NO EMPEZARON HACE 5 AÑOS SINO HACE 21 EN LA ESCUELA UNIVERSITARIA DE ÓPTICA DE TERRASSA, BARCELONA, COMO ASIGNATURA DE SU PLAN DOCENTE DE OPTOMETRÍA

Si bien me jubilé en el año 2010 como funcionario del estado español (profesor titular de Optometría y Contactología) continúo “estudiando” lo que se escribe en distintos medios informativos y también dedico muchas horas a leer las nuevas tecnologías aplicadas a las ciencias visuales y a escribir mis experiencias como profesional docente y como profesional sanitario al cuidado primario de la salud visual en Catalunya.

Con sorpresa he visto que en el blog del IMO (Instituto de Microcirugía Ocular) de Barcelona se publica una entrevista con el Dr. Robert Sanet, optometrista americano a quién conocí hace años. En esta entrevista se dice que “las terapias visuales empezaron en España hace 5 años”.

No estoy de acuerdo con tal afirmación puesto que ya en 1978 utilizaba este sistema en Barcelona. A partir de 1983 como profesor de optometría de la antigua Escuela Universitaria de Óptica ya ofrecía terapias visuales a los hijos de los profesores de la Escuela de Ingenieros con la que compartía edificio, y además los conocimientos de optometría que impartía a sus discentes se denominaba Optometría Behavioral (Conductual). Cientos de alumnos recibieron en Terrassa la filosofía científica del pionero de la Optometría Comportamental en USA, el Dr. Arthur Marten Skeffington, mientras que en otras ciudades lejos de Catalunya solamente se impartía una filosofía totalmente diferente, la VISIOLOGÍA procedente de Canadá y Francia. A mi homóloga en Optometría en la Universidad Complutense de Madrid, la profesora Vicky Sarfati, le consta este hecho.

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paciente niño con bola de marsden2 OFICIALMENTE, los entrenamientos o ejercicios visuales se empezaron a enseñar en nuestra Universidad Politècnica de Catalunya en 1993 con el nombre de TERAPIAS VISUALES (código 14113 de la asignatura, con 3 créditos o 30 horas de clases teóricas y prácticas) y después con el nombre de TERAPIAS VISUALES OPTOMÉTFRICAS (código de la asignatura 14064, con 6 créditos o 60 horas de clases teóricas y prácticas), según la Resolución 130 del BOLENTÍN OFICIAL DEL ESTADO, BOE 16 DE 19/01/1994.

tv3Los alumnos de la Escuela Universitaria de Óptica y Optometría de Terrassa no solamente recibían sus clases prácticas en el centro docente sino que además acudían al Instituto Boston de Oftalmología en Barcelona dirigido por el médico oftalmólogo Dr. ANtonio Henríquez de Gaztañondo para adquirir experiencias de sus profesores Carlos Luis Saona Santos y Montserrat Augé Serra que mediante convenio con nuestra UPC atendíamos pacientes reales y con disfunciones visuales. Incluso acudían alumnos portugueses de optometría de la Universidade do Minho ya que varios profesores de Optometría y Contactología de Terrassa fuimos a impartir clases de optometría y contactología al iniciarse los estudios de optometría en Portugal. Y esto ocurría a principios de los noventa del siglo pasado.

ejercicio de movimientos con niño

En el 2000 fui invitado por el médico director del Instituto Oftalmológico Integral (Clínica Corachán), el Prof. Dr. Jesús Costa Vila, a proporcionar servicios profesionales en el área de exámenes visuales comportamentales, terapias visuales, rehabilitación visual, ortóptica y pleóptica. Que se sepa, en ese año fue la segunda clínica oftalmológica en Barcelona que proporcionó en Barcelona terapias visuales a sus pacientes pediátricos y geriátricos con disfunciones visuales y perceptuales, estrabismo y ambliopía, servicios que sigue prestando en la actualidad en esa y otras clínicas pertenecientes actualmente a ADMIRAVISIÓN.

optometrista y oftalmólogo

Rótulo de la sala clínica del Profesor Saona

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En el 2006 fui invitado por el IMO dirigido por el médico oftalmólogo Corcostegui, a través del profesor Francisco Simó Sospedra, a dar una conferencia de 2 horas sobre las TERAPIAS VISUALES. Al parecer, los Dres. Corcostegui y Gil Gibernau estaban muy interesados en conocer el contenido del programa de la asignatura Terapias Visuales Optométricas que se daba en nuestro centro porque, según los oftalmólogos estabn muy sorprendidos que algunos optometristas ejercientes estaban enseñando a “gatear” y otros reflejos a los niños.

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Finalmente tuve que abandonar la clínica oftalmológica del Prof. Dr. Jesús Costa Vila proporcionándome un certificado de los servicios profesionales que había prestado en la Plaza Corachán No.4, primera planta y consulta No.114, servicios que se siguen prestando a sus pacientes pediátricos y geriátricos que sufren de síntomas por disfunciones visuales y perceptuales.

La historia es una ciencia que sirve para narrar de forma objetiva sucesos o hechos tal como ocurrieron en nuestro pasado, ni más ni menos.

Carlos Luis Saona Santos

Profesor de Optometría

Universitat Politècnica de Catalunya

Barcelona, 23 de Octubre de 2014

 

Nota: Pinchar cada imagen para verla con mayor aumento y nitidez